Как вводить салуретики при острой декомпенсации сердечной слабости
Клинические исходы острой декомпенсации сердечной слабости при назначении салуретиков в виде постоянного внутривенного введения в сопоставлении с болюсным хуже. Вывод отстаивают авторы исследования, охарактеризованного в Critical Care (1).
Palazzuoli A. и соавт. преследовали цель выявить различия исходов острой декомпенсации сердечной недостаточности в зависимости от способа введения петлевых диуретиков – внутривенного болюсного или постоянного. Для этого было выполнено проспективное рандомизированное открытое двойное слепое одноцентровое исследование. Пациентов в течение 12 ч от момента госпитализации по поводу острой декомпенсации сердечной слабости рандомизировали в группу постоянного или болюсного двукратного внутривенного введения фуросемида. Основными показателями исхода были: динамика концентрации креатинина, расчетная скорость клубочковой фильтрации (СКФ), изменение уровня В-типа натрийуретического пептида. Дополнительными – частота острого почечного повреждения, колебания массы тела, состояние пациентов в течение 6 мес после выписки.
В ходе исследования 43 больным назначили постоянное внутривенное введение препарата, 39 – болюсное. На момент выписки прирост креатинина (P < 0,01) и степень уменьшения СКФ (P < 0,05) были больше выражены в группе постоянного введения. Разница относительно уменьшения массы тела не выявлена (Р = 0,23). Постоянное введение препарата сопровождалось большей степенью уменьшения концентрации натрийуретического пептида (Р = 0,01). Частота острого почечного повреждения были сопоставимым в сравниваемых группах (Р = 0,3). Постоянное введение салуретика повышало потребность в назначении гипертонического раствора натрия хлорида по поводу гипонатриемии (Р < 0,01), допамина (Р = 0,02), увеличивало продолжительность госпитализации (Р < 0,03). Через 6 мес в группе постоянного введения была больше частота повторных госпитализаций или летального исхода (Р = 0,001).
Авторы приходят к выводу, что при острой декомпенсации сердечной слабости постоянное внутривенное введение петлевых диуретиков ведет к большей степени уменьшения концентрации В-типа предсердного натрийуретического пептида на фоне усугубления нарушения функции почек, увеличения потребности в дополнительной корректирующей терапии и роста частоты повторных госпитализации или летального исхода в течение 6 мес.
Интерес к исследованию обусловлен тем, что петлевые диуретики применяются при декомпенсации сердечной слабости во многих случаях рутинно. Но полноценная доказательная база этому отсутствует. В то же время применение препаратов в больших дозах может сопровождаться ухудшением функции почек, электролитным дисбалансом и ухудшением результатов лечения. Теоретически фракционное введение салуретиков может вести к более выраженным гемодинамическим отклонениям, увеличению вероятности резистентности к их действию в связи с субоптимальной концентрацией препарата в промежутках между введениями.
Для сопоставления – известны результаты проспективного двойного слепого исследования DOSE (от англ. Diuretic Optimization Strategies Evaluation), в ходе которого 308 пациентов с острой декомпенсацией сердечной слабости были рандомизированы в группы больших и малых доз фуросемида, постоянного и фракционного введения препарата. При этом не выявлено различий между постоянным и болюсным введением фуросемида. Но при назначении больших доз увеличивалась частота острого почечного повреждения.
1. Palazzuoli A., Pellegrini M., Ruocco G.M. et al. Continuous versus bolus intermittent loop diuretic infusion in acutely decompensated heart failure: a prospective randomized trial // Crit. Care. – 2014, 18:R134.
2. Felker G.M., Lee K.L., Bull D.A. et al. Diuretic strategies in acute decompensated heart failure // N. Engl. J. Med. – 2011. – V. 364. – P. 797–805.
Проф. Беляев А.В.
