Целевой показатель среднего артериального давления у пациентов в состоянии септического шока
Превышение среднего артериального давления (АД) сверх традиционно рекомендуемого у больных в состоянии септического шока не сопровождается улучшением показателей исхода. Вывод доказывают авторы исследования, представленного в The New England Journal of Medicine (1).
Asfar P. и соавт. преследовали цель определить значение более высокого в сопоставлении с традиционными рекомендациями целевого среднего АД у больных с септическим шоком, в том числе у пациентов с гипертонической болезнью. Для этого было выполнено многоцентровое рандомизированное открытое исследование, включившим 776 больных с септическим шоком, которых рандомизировали в две группы: в одной целевым показателем среднего АД было 80–85 мм рт.ст., в другой – 65–70 мм рт.ст. Целевой уровень АД поддерживали на протяжении максимум 5 сут или до момента прекращения применения вазопрессоров. Основным показателем исхода был показатель летальности в течение 28 сут после включения в исследование. Дополнительными – смертность на протяжении 90 сут, продолжительность сохранения жизнеспособности, отсутствие дисфункции органов в течение 28 сут, длительность госпитализации в отделении интенсивной терапии и реанимации (ОИТР) и стационаре.
Через 28 сут после включения в исследование не было выявлено существенной разницы по показателю летальности между сравниваемыми группами: 36,6% у больных с большим целевым АД, 34,0% – меньшим АД (Р = 0,57). Не отличалась и смертность через 90 сут: 43,8% и 42,3% соответственно (Р = 0,74). В группе повышенного АД увеличивалась частота впервые выявляемой мерцательной аритмии. У больных с гипертонической болезнью в анамнезе при повышенном целевом АД уменьшалась потребность в заместительной терапии почек, но это же не сказывалось на летальности.
Авторы приходят к заключению, что целевое среднее АД 80–85 мм рт.ст. в сопоставлении с 65–70 мм рт.ст. у больных с септическим шоком при интенсивной терапии не сопровождается значимым изменением летальности на протяжении 28–90 сут от момента включения в исследование.
Значение исследования заключается в том, что протоколом Кампании за выживаемость при сепсисе рекомендуется при интенсивной терапии поддержание среднего АД минимум 65 мм рт.ст. (2). Но степень доказательности обозначена 1С. Накапливающиеся данные позволяют предполагать, что на самом деле целевой показатель должен быть больше, что не нашло подтверждение в выполненном исследовании.
1. Asfar P., Meziani F., Hamel J.-F. et al. SEPSISSPAM Investigators. High versus low blood-pressure target in patients with septic shock // N. Engl. J. Med. – 2014. Mar 18. [Epub ahead of print]
2. Dellinger R.P., Levy M.M., Rhodes A. et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012 // Crit. Care Med. – 2013. – V. 41. – P. 580–637.
Проф. Беляев А.В.
