Прогностическая ценность оценки скорости клубочковой фильтрации в периоперационном периоде
По данным функционального состояния почек, оцененного по скорости клубочковой фильтрации (СКФ), можно спрогнозировать риск летального исхода, сердечно-сосудистых осложнений и острого повреждения почек (ОПП) преимущественно после операций на сердце и сосудах. К такому заключению пришли авторы систематического обзора и метаанализа, опубликованного в Anesthesiology (1).
Целью метаанализа было изучить взаимосвязь расчетной СКФ (рСКФ) и частоты возникновения неблагоприятных исходов (все причины летальных исходов, сердечно-сосудистые осложнения и ОПП) после любого вида оперативного вмешательства. К сердечно-сосудистым осложнениям относили острый инфаркт миокарда, сердечную недостаточность, остановку сердца, летальный исход от сердечно-сосудистых осложнений и инсульт, а также побочные эффекты, определенные авторами конкретного исследования. Анализу подвергались все данные о критериях диагностики и частоте возникновения ОПП, которые использовались в каждом конкретном исследовании. Проводилась оценка краткосрочных (во время нахождения в стационаре и до 30-х суток после операции) и катамнестических (более 30 суток после операции) исходов пациентов, у которых в периоперационном периоде проводился расчет СКФ.
В метаанализ включались когортные исследования, содержащие данные о взаимосвязи между рСКФ и основными исходами у пациентов после кардиохирургических и не-кардиохирургических оперативных вмешательств. Критериями исключения были исследования, в которых участвовали пациенты с тяжелыми заболеваниями почек, находящимися на диализе, с рСКФ менее 30 мл/мин·1,73 м-2 и после ургентных оперативных вмешательств.
Критериям включения удовлетворяло 46 исследований, 44 из которых были посвящены операциям на сердце и сосудах. Средний возраст участников исследования — 65 лет. В 26 исследованиях рСКФ рассчитывалась по формуле Cockcroft-Gault, в 18 исследованиях использовали формулу, предложенную в исследовании Modification of Diet in Renal Disease (MDRD).
В течение 30 суток после оперативного вмешательства у пациентов с рСКФ менее 60 мл/мин·1,73 м-2 в три раза увеличивался риск летального исхода (многовариантный скорректированный относительный риск [ОР] 2.98; 95% доверительный интервал [ДИ] 1.95–4.96) и ОПП (ОР 3.13; 95% ДИ 2.22–4.41). Увеличение летальности происходило вне зависимости от основной причины смерти как в течение 30 суток после операции, так и спустя месяц после оперативного вмешательства. Кроме этого, при рСКФ менее 60 мл/мин·1,73 м-2 увеличивался риск возникновения основных сердечно-сосудистых осложнений (ОР 1.49; 95% ДИ 1.32–1.67). Метод расчета СКФ не влиял на исходы. В анализируемых исследованиях существенно отличались критерии диагностики ОПП. Сюда включались данные о повышении концентрации креатинина в плазме крови на 25% и / или начало диализа к третьим суткам после операции; уровень креатинина после операции более 150 мкмоль/л или потребность в диализе. По данным 9 исследований (11 571 пациент) было показано, что и концентрация креатинина в плазме крови (выше порогового значения, определенного в исследовании), и рСКФ (менее 60 мл/мин·1,73 м-2) являются сильными предикторами 30-суточной летальности.
До недавнего времени концентрация креатинина была определяющим фактором для диагностики ОПП. Однако по результатам данного метаанализа доказана ценность рСКФ в периоперационный период для прогнозирования риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений, ОПП и летального исхода. Именно рСКФ наиболее точно отражает минимальные нарушения функции почек в сравнении с исследованием креатинина в плазме крови. Поэтому, в связи с появлением новых данных, в настоящее время для оптимальной оценки функции почек в периоперационный период рекомендуется оценивать рСКФ.
Механизм, посредством которого развивается дисфункция почек и ухудшается прогноз у пациентов в послеоперационный период, такой же, как и у не-хирургических больных. Во-первых, угнетение функции почек происходит с возрастом. Во-вторых, нарушение функции почек возникает на фоне диабета, гипертензии, дислипидемии, что тоже может осложнять послеоперационный период. В-третьих, низкая рСКФ может быть как следствием, так и причиной нарушения систолической функции левого желудочка и развития сердечной недостаточности. Помимо этого, функция почек является чувствительным индикатором состояния сосудов и гемодинамической стабильности.
Основным недостатком метаанализа является ограниченное количество данных о пациентах не-кардиохирургического профиля. Полученные результаты сфокусированы преимущественно на популяции пациентов с высокой частотой распространенности атеросклероза и риском сердечно-сосудистых осложнений. Поэтому, возможно, не совсем корректно экстраполировать полученные данные на больных не-кардиохирургического профиля. Помимо этого, не проводился анализ взаимосвязи между рСКФ с другими немаловажными показателями: частотой послеоперационной фибрилляции предсердий, длительностью госпитализации в отделении интенсивной терапии и суммарные сроки пребывания в стационаре. Дополнительным ограничением является ретроспективный характер исследований.
Согласно имеющимся на сегодняшний день данным рСКФ является доказанным индикатором риска послеоперационных осложнений, особенно после операций на сердце и сосудах. Пациентам группы высокого риска в периоперационный период не следует назначать нефротоксические препараты и необходимо обеспечить более тщательное обследование. С учетом того, что у больных с дисфункцией почек увеличивается риск сердечно-сосудистых осложнений в послеоперационном периоде, возможно, интенсивная терапия атеросклероза с использованием статинов может принести пользу.
1. Mooney J.F., Ranasinghe I. et al. Preoperative estimates of glomerular filtration rate as predictors of outcome after surgery. A systematic review and metaanalysis // Anesthesiology. – 2013. – V. 18 (4). – P. 809–824.
к.мед.н. Танцюра Л.Д.
