Рестриктивный или либеральный режим гемотрансфузии у больных с острым желудочно-кишечным кровотечением
У больных с острым желудочно-кишечным кровотечением (ЖКК) целесообразно использовать рестриктивный подход к гемотрансфузии. Таков вывод авторов рандомизированного контролируемого исследования, представленного в New England Journal of Medicine (1) в сопровождении редакторской статьи (2).
Villanueva C. и соавт. преследовали цель выполнить рандомизированное контролируемое исследование эффективности и безопасности рестриктивного подхода к гемотрансфузии у пациентов с острым желудочно-кишечным кровотечением в сопоставлении с либеральной гемотрансфузией. В группе рестриктивного подхода к гемотрансфузии пороговой величиной концентрации гемоглобина считали 70 г/л, в либеральной – 90 г/л.
В исследование был включен 921 пациент. В целом 225 пациентам из рестриктивной группы (51%) не назначали гемотрансфузию, тогда как в либеральной группе – только 15% больным (Р < 0,001). Выживаемость через 6 недель была выше в группе рестриктивной гемотрансфузии в сопоставлении с либеральной (95% и 91% соответственно, Р = 0,02). В последующем кровотечение развивались у 10% рестриктивной группы, тогда как в либеральной – 16% (Р = 0,01). При анализе подгрупп выживаемость была больше в случае соблюдения рестриктивного подхода у пациентов с пептической язвой, циррозом (классом заболевания А и В). Разница отсутствовала в подгруппе больных с циррозом печени и классом заболевания С. В пределах 5 сут градиент давления в портальной системе в значительно степени увеличивался в группе либеральной стратегии (Р = 0,03). Авторы приходят к заключению, что в сопоставлении с либеральной стратегией гемотрансфузии рестриктивный подход в значительной степени улучшает исходы заболеваний у пациентов с острым желудочно-кишечным кровотечением.
Целесообразность соблюдения рестриктивного подхода к гемотрансфузии у больных в критическом статусе зафиксирована в ряде исследований. При этом пороговая величина гемоглобина как показатель потребности гемотрансфузии была подтверждена у пациентов в стабильном состоянии. Соответственно достоинством исследования Villanueva C. и соавт. является то, что данные были получены при остром желудочно-кишечном кровотечении.
В редакторской статье Laine L. справедливо замечает, что примерно 30% в исследовании составили пациенты в состоянии гиповолемического шока. При этом анализ летальности не был сопоставлен с диагнозом гиповолемического шока, а пациенты с массивным кровотечением из исследования исключались. В силу этого нельзя экстраполировать полученные данные на пациентов с продолжающимся массивным кровотечением в состоянии шока. Кроме этого, вероятно, нельзя экстраполировать полученные данные на пациентов со спровоцированным состоянием сердечно-сосудистой системы и легких, а также на пациентов с кровотечением иной локализации, иной этиологии. Возможно, лучшим вариантом является индивидуальный подход к анализу потребности к гемотрансфузии с учетом соотношения показателей доставки кислорода, потребности в кислороде, эффективности его утилизации.
1. Villanueva C., Colomo A., Bosch A. et al. Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding // N. Engl. J. Med. – 2013. – V. 368. – P. 11–21.
2. Laine L. Blood transfusion for gastrointestinal bleeding // N. Engl. J. Med. – 2013. – V. 368. – P. 75–76.
Проф. Беляев А.В.
