Французам не удалось связать острое поражение почек при тяжелом сепсисе и инфекционно-токсическом шоке с применением гидроксиэтилкрахмала
Исследователями Франции у больных с сепсисом и инфекционно-токсическим шоком (ИТШ) не удалось показать, что фактором риска развития острого повреждения почек в последующем является применение гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) в первые 24 ч от момента постановки диагноза.
Данное исследование стало частью анализа Sepsi d’Oc (специализированная программа по улучшению качества терапии больных с тяжелым сепсисом в 15 отделениях интенсивной терапии и реанимации (ОИТР) на юге Франции). В исследование Sepsi d’Oc включались все пациенты тяжелым сепсисом и ИТШ, диагноз которых устанавливался в соответствии с общепринятыми рекомендациями. Критерии исключения – терминальное состояние, иммуносупрессия, тяжелый сепсис или ИТШ с диагнозом, установленным более 24 ч назад. Из общей базы данных исследования Sepsi d’Oc были выделены пациенты, данные которых стали предметом анализа факторов возникновения дисфункции почек. Под дисфункцией почек понимали увеличение концентрации креатинина в крови 50% от исходного уровня и более (критерий AKIN) и/или потребность в заместительной терапии почек. Критерии включения в анализ функции почек – пациенты без терминальной стадии заболевания почек, жизнеспособность через 24 ч от момента постановки диагноза сепсиса и/или ИТШ; критерии исключения – терминальная стадия почечной недостаточности, летальный исход в первые 24 ч.
Критериям включения удовлетворяли 388 пациентов. На протяжении первых 24 ч тяжелого сепсиса или ИТШ 379 больным (98%) назначали инфузионную терапию: в 39 случаях – только ГЭК 130/0,4, 63 (17%) – кристаллоиды, 276 (73%) – ГЭК 130/0,4 и кристаллоиды. В среднем в течение первых 24 ч от момента постановки диагноза объем инфузионной терапии составлял 3780 +/- 2487 мл. При этом гемотрансфузию назначали 90 больным (24%), вазопрессоры и инотропные препараты – 307 (79%) и 71 (18%) пациентам соответственно. В данном исследовании ГЭК применялся в рекомендованных дозах и только 2% пациентам препарат был введен в суточной дозе более 50 мл/кг массы тела. Летальность в течение 28 сут составил 32%.
Дисфункция почек выявлена у 177 (33%) пациентов, у 90 потребовалась заместительная терапия почек. При монопараметрическом и многопараметрическом анализе выявлено, что независимыми факторами риска дисфункции почек стали пол пациента (мужчины), оценка по шкале SAPS II, хирургический профиль, отсутствие уменьшения тяжести пациента в первые 24 ч, период изменений практики оказания помощи больных с сепсисом и ИТШ. При развитии дисфункции почек летальность увеличивалась (Р < 0,01).
Авторы приходят к заключению, что применение ГЭК 130/0,4 в первые 24 ч оказания помощи больным с сепсисом и ИТШ не ведет к нарушению функции почек в последующем.
Сопоставимость с иными исследованиями. Условно в совершенствовании концепции побочных эффектов коллоидных препаратов к настоящему времени можно выделить два этапа: до анализа, выполненного группой экспертов Европейской ассоциации интенсивистов, и после. В анализе Европейской ассоциации интенсивистов суммированы данные 25 метаанализов, 4 систематических обзоров, 2 сообщений о технологиях в системе здравоохранения, а также 31 рандомизированного, нерандомизированного, обсервационного исследования, в которых представлены значимые для клиники исходы заболеваний и терапии. И в результате, в целом, обоснован «рестриктивный» подход к использованию коллоидных соединений, в том числе ГЭК (2). При этом четко не разграничены рекомендации относительно острой клинической ситуации, которая требует от анестезиолога и интенсивиста немедленной реакции, направленной на стабилизацию жизненноважных функций, и относительно стабильной клинической ситуации. В то же время затягивание периода гипотензии, гиповолемии, шока увеличивает вероятность развития острого повреждения почек. И ценность представленного Muller L. и соавт. исследования, несмотря на все элементы его несовершенства (нет рандомизации, ослепления), заключается в том, что в нем показано отсутствие негативного последствия от применения ГЭК в острой ситуации – в период 24 ч от момента постановки диагноза сепсиса и ИТШ. И это же отнюдь не противоречит развиваемой Европейской ассоциации интенсивистов идеи о «рестриктивном» подходе к использованию коллоидов, особенно с точки зрения кумулятивных доз препаратов. Таким образом, анализ Muller L. и соавт. пополняет портфолио публикаций по побочным эффектам коллоидных препаратов.
1. Muller L., Jaber S., Molinari N. et al. Fluid management and risk factors for renal dysfunction in patients with severe sepsis and/or septic shock // Crit. Care. – 2012. – V.16: R34.
2. Reinhart K., Perner A., Sprung C.L. et al. Consensus statement of the ESICM task force on colloid volume therapy in critically ill patients // Intensive Care Med. – 2012. – V. 38. – P. 368–383 далее
Проф. Беляев А.В.
