Ответ на критическое письмо по поводу согласительного документа Европейской ассоциации интенсивистов, посвященного применению коллоидных препаратов. Пока высокого качества клинические исследования не покажут их безопасность, синтетические коллоиды не следует использовать у пациентов с поражением головного мозга
Глубокоуважаемый Редактор,
Мы благодарны за комментарий, данный Payen и соавт. от лица франкоговорящей части Ассоциации оказания помощи при критических расстройствах нервной системы. Это дает нам шанс охарактеризовать процесс создания рекомендаций.
Подход GRADE разграничивает характеристику обоснования от рекомендации. Он дает четкое описание значения предпочтений, на которых основывается рекомендация. Рекомендация 1С означает, что рекомендация прочная (1) и основывается на научных фактах низкого качества (С). Это не парадоксально, поскольку означает возможность негативного влияния метода терапии. Как мы уже ранее объясняли, мы представили большое количество убедительных рекомендаций, несмотря на отсутствие научных фактов высокого качества. В каждом конкретном случае это отражает высокую степень предполагаемого негативного эффекта или даже отсутствие доказательства безопасности при условии наличия альтернатив. Синтетические коллоидные препараты были внедрены на рынке до распространения современных регуляторных механизмов. Эффективность и безопасность синтетических коллоидных препаратов, по существу, не доказаны для пациентов с поражением нервной системы. Отсутствуют адекватно спланированные клинические исследования достаточной силы для выявления различий исходов или посвященные аспектам безопасности (а именно коагулопатии и нефротоксичности) у данной категории пациентов. Но есть предположение о неблагоприятном эффекте с некоторым обоснованием, что коллоид альбумин уменьшает выживаемость в течение продолжительного периода наблюдения в данной группе пациентов, а также некоторые научные факты из исследований низкого качества и клинических наблюдений, что синтетические коллоиды могут нести неблагоприятные последствия на фоне внутричерепного кровоизлияния или черепно-мозговой травмы. Таким образом, принимая во внимание предположение о неблагоприятном эффекте при условии отсутствия исследований высокого качества и наличии более безопасных альтернатив, прочная рекомендация против использования синтетических коллоидов в данном контексте, с нашей точки зрения, оправдана.
Что же касается терапии пациентов с острым гемодинамическим инсультом, когда считается, что гемодилюция улучшает кровоток в пораженных отделах головного мозга и за счет этого уменьшает размер инфаркта, недавно пересмотренный метаанализ Кохрэйновской группы подтверждает, что по данным некачественной базы данных суммарные результаты свидетельствуют о возможности умеренно положительного влияния и умеренно выраженного неблагоприятного эффекта и указывает, что влияние данного подхода к терапии на выживаемость и функциональные исходы не доказано.
В заключение, с нашей точки зрения, возможно, лучше воздержаться при критических состояниях от лечения, которое теоретически дает позитивный эффект, но в действительности не доказано, помня, что медицинское вмешательство в первую очередь не должно нести негативного влияния.
Konrad Reinhat, Anders Perner, Charles L. Sprung, Roman Jaeschke, Frederique Schortgen, A.B. Johan Groeneveld, Richard Beale, Christiane S. Hartog. Unless high-quality clinical data show they are safe, synthetic colloids should not be used in patients with head injury // Intensive Care Med. – 2012. – V. 38. – P. 1563–1564.
Проф. Беляев А.В.
