Внутривенную регидратацию детей с гастроэнтеритами необходимо осуществлять медленно
Отсутствуют клинические положительные последствия быстрой внутривенной регидратации детей с гастроэнтеритами в сопоставлении со стандартной скоростью инфузионной терапии. К такому выводу приходят Freedman S.B. и соавт. в ходе рандомизированного ослепленного клинического исследования, опубликованного в Британском медицинском журнале (1) в сопровождении редакторской статьи (2).
Авторы ставили перед собой цель определить, позволяет ли быстрая внутривенная регидратация детей достичь более быстрого восстановления водного баланса. Для этого было выполнено рандомизированное слепое сравнительное исследование эффективности внутривенной регидратации у детей со стабильной гемодинамикой при неэффективности пероральной регидратации и потребности во внутривенной регидратации. Исследование выполнялось в Канаде. Критерии включения: дети в возрасте старше 3 мес, диагноз – дегидратация вследствие гастроэнтерита, отсутствие ответной реакции на пероральную регидратацию, назначение внутривенной регидратации. Диагноз дегидратации и ее степень определялись в соответствии с традиционно используемой шкалой. Детям, распределенным в группу стандартной инфузионной терапии, назначали внутривенную инфузию 0,9% солевым раствором из расчета 20 мл/кг массы тела в течение 60 мин; распределенным в группу быстрой инфузионной терапии, – 60 мл/кг массы тела в течение 60 мин. Затем обеспечивали поддерживающую инфузионную терапию 5% раствором глюкозы в 0,9% солевом растворе с поддерживающей скоростью. В растворы добавляли калия хлорида в соответствии с данными концентрации калия в крови: 0 мэкв/л при концентрации более 5 ммоль/л; 20 мэкв/л – 4,0–5,0 ммоль/л; 40 мэкв/л – менее 4,0 ммоль/л.
В окончательный анализ были включены данные 226 детей (114 – группа быстрой регидратации, 112 – стандартной регидратации). Между двумя группами отсутствовала разница в количестве пациентов, регидратированных через 2 ч (Р=0,32). Результаты не менялись после коррекции групп по массе тела, исходному показателю дегидратации, исходному значению рН. Среднее время выписки из стационара было больше в группе быстрой регидратации (Р=0,03).
Авторы приходят к заключению, что при условии гемодинамической стабильности у детей с дегидратацией вследствие гатстроэнтерита потребности в быстрой внутривенной регидратации нет и такой подход в повсеместных рекомендациях следует пересмотреть.
Необходимо напомнить, что в соответствии с рекомендациями по оказанию помощи детям и новорожденным в состоянии инфекционно-токсического шока для стран Северной Америки (3) пациентам требуется интенсивная инфузионная терапия до 60 мл/кг массы тела в первый час. При этом в течение короткого интервала времени необходимо восстановить объем циркулирующей крови и в случае гемодинамической нестабильности прийти к решению об использовании симпатомиметиков и других препаратов для коррекции параметров кровообращения и выбрать необходимый препарат или их комбинацию. Тогда как в соответствии с рекомендациями Кампании за выживаемость при сепсисе при оказании помощи взрослым продолжительность ранней цель-ориентированной терапии составляет 6 ч (4). Слишком агрессивная инфузионная терапия в условиях капиллярной утечки может вести к представляющим опасность для жизни осложнениям. Приведенное исследование Freedman S.B. и соавт. не рассматривает вопросы интенсивной терапии сепсиса и инфекционно-токсического шока. И это лишь весьма косвенное доказательство необходимости взвешенного подхода к анализу необходимого объема инфузионной терапии в том числе и в детской практике.
1. Freedman S.B., Parkin P.C., Willan A.R. et al. Rapid versus standard intravenous rehydration in paediatric gastroenteritis: pragmatic blinded randomized clinical trial // BMJ. – 2011. – V. 343:d6976 doi: 10.1136/bmj.d6976.
2. Nager A.L. Intravenous rehydration in paediatric gastroenteritis // BMJ. – 2011. – V. 343:d7083 doi: 10.1136/bmj.d7083.
3. Brierley J., Carcillo J.A., Choong K. et al. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine // Crit. Care Med. – 2009. – V. 37. – P. 666–688 далее
4. Dellinger R.P., Levy M.M., Carlet J.M. et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 // Crit. Care Med. – 2008. – V. 36. – P. 296–327 далее
Проф. Беляев А.В.
