Европа наводит порядок в использовании коллоидных препаратов: опубликованы рекомендации Европейской ассоциации интенсивистов
В Intensive Care Medicine представлены результаты работы экспертов Европейской ассоциации интенсивистов, сформулировавших рекомендации по использованию коллоидов у больных в критическом состоянии (1). Эти рекомендации основываются на принципах доказательной медицины. Они были сформированы после анализа основных публикаций по проблеме эффектов коллоидных инфузионных сред у больных в критическом состоянии: 25 – метаанализов, 4 – систематических обзоров, 2 – сообщений о технологиях в системе здравоохранения, а также 31 рандомизированного, нерандомизированного, обсервационного исследования, в которых представлены значимые для клиники исходы заболеваний и терапии.
Ниже приводятся сами рекомендации.
Рекомендации
Выбор раствора для терапии дегидратации основывается на доступной доказательной базе, сопоставляющей возможные положительные последствия и риски. Отсутствие доказательной базы по безопасности в сочетании с наличием альтернатив с известным профилем безопасности обеспечивает нам, как минимум, умеренную степень уверенности для высказывания нашей позиции по использованию коллоидных препаратов. Для большей части показаний отсутствуют научные факты преимуществ одного типа раствора перед другим с точки зрения летального исхода, в настоящем документе мы больше уделяем внимание возможным побочным эффектам и неблагоприятным последствиям.
Основной вектор данного документа: В результате анализа мы сформулировали большое количество убедительных рекомендаций, несмотря на отсутствие научных фактов большой доказательной силы, – в каждом случае рекомендация отражает заложенное в нее большое значение побочных эффектов на фоне наличия доступных альтернатив [прим. - выделено авторами документа].
Как и при подготовке других руководств, данный согласительный документ концентрируется преимущественно на завершенных исследованиях, которые прошли проверку и опубликованы. Качество доказательной базы может меняться по мере появления результатов продолжающихся клинических исследований высокого уровня дизайна.
Приведенная позиция отражает коллективный анализ того, что может быть рекомендованным, и что, возможно, необходимо изучить применительно к заместительной инфузионной терапии больных в критическом состоянии.
1. Мы рекомендуем не использовать гидроксиэтилкрахмалы (ГЭК) с молекулярной массой =>200 kDa и/или степенью замещения >0,4 у больных с тяжелым сепсисом (уровень доказательности 1В) и рекомендуем не использовать данные ГЭК у других пациентов отделений интенсивной терапии и реанимации с повышенным риском острого повреждения почек (уровень доказательности 1С).
2. Мы считаем, что ГЭК 130/0,4 следует использовать при тяжелом сепсисе и у других пациентов отделений интенсивной терапии и реанимации с повышенным риском острого повреждения почек или кровотечения только применительно к клиническим исследованиям, а не в повседневной клинической практике (уровень доказательности 2С).
3. Мы считаем, что альбумин может быть включен в интенсивную терапию пациентов с тяжелым сепсисом (уровень доказательности 2В).
4. Мы рекомендуем у пациентов черепно-мозговой травмой использовать другие растворы, а не альбумин (уровень доказательности 1С). Мы рекомендуем не использовать синтетические коллоидные растворы у пациентов с черепно-мозговой травмой или внутримозговым кровоизлиянием (уровень доказательности 1С).
5. Вне контекста клинических исследований мы рекомендуем не использовать препараты желатины у пациентов в отделении интенсивной терапии и реанимации, обладающих повышенным риском почечной недостаточности или кровотечения (уровень доказательности 2С).
6. Мы рекомендуем не использовать ГЭК или препараты желатины у доноров органов вне контекста клинических исследований (уровень доказательности 1С).
7. Мы рекомендуем внедрять любой новый коллоидный раствор в клиническую практику только после определения параметров его безопасности для пациента, а не на основе лишь небольших "состыковочных" исследований, преимущественно параметров гемодинамики (уровень доказательности 1С).
8. Мы считаем, что гиперонкотические растворы не следует использовать для интенсивной инфузионной терапии вне контекста клинических исследований (уровень доказательности 2С).
9. Мы рекомендуем пересмотреть существующие ограничения доз для ГЭК и проанализировать, какие ограничения дозы следует использовать для препаратов желатины (уровень доказательности 1В).
10. Принимая вероятность того, что, несмотря на наши рекомендации или позиции, не совпадающие с их взглядами, клиницисты продолжат применять ГЭК, мы обсудили возможность публикации положения, описывающего кумулятивные пороговые дозы. Принимая различия позиций среди членов согласительной комиссии, мы провели простое голосование по индивидуальной точке зрения и его результаты таковы: шесть из восьми членов комиссии предпочли не публиковать такое заключение (используя обоснование, что мы не знаем о существовании такой "безопасной" дозы); тем не менее, два из присутствующих представили их "наилучший предполагаемый предел доз" (10 мл/кг для ГЭК с молекулярной массой => 200 kDa и/или степенью замещения >0,4 и 10 мл/кг и 15 мл/кг для ГЭК 130/0,4). Два из восьми склонились к публикации заключения, приведя соответствующие предельные кумулятивные дозы 0 и 30 мл/кг – для ГЭК с молекулярной массой =>200 kDa и/или степенью замещения >0,4 и 14 и 50 мл/кг – для ГЭК 130/0,4. Основываясь на результатах голосования, мы пришли к выводу не публиковать официальную рекомендацию, а описать размах позиций.
1. Reinhart K., Perner A., Sprung C.L. et al. Consensus statement of the ESICM task force on colloid volume therapy in critically ill patients // Intensive Care Med. – 2012. – V. 38. – P. 368–383.
Проф. Беляев А.В.
