Интраоперационный водный баланс
Избыточный интраоперационный водный баланс ведет к увеличению осложнений на этапе лечения пациента в отделении интенсивной терапии и реанимации (ОИТР) и летальности в течение нахождения больного в стационаре. Таковы вывод из исследования, охарактеризованного в Critical Care (1).
Silva J.M. и соавт. преследовали цель проанализировать влияние интраоперационного водного баланса на дисфункцию органов и систем, инфекционные осложнения и частоту летального исхода в послеоперационный период. Для этого было выполнено проспективное когортное исследование. Критерии включения: возраст 18 лет и более, потребность в лечении ОИТР после обширной операции. Водный баланс во время операции приравнивали к количеству введенных интраоперационно кристаллоидных и коллоидных препаратов за вычетом диуреза, 2 мл/кг∙час как объема траты воды во время предоперационного голодания и объема неощутимых потерь жидкости (1–2 мл/кг∙час для ортопедических, сосудистых и нейрохирургических операций; 2–4 мл/кг∙час – торакальных и абдоминальных без вскрытия кишки; 5 мл/кг∙час – абдоминальных с вскрытием кишечника); считали, что на сумму потерь жидкости во время операции и интраоперационных неощутимых потерь в любом случае приходится не более 5 мл/кг∙час.
В исследование были включены данные 479 пациентов, средний возраст которых составил 61,2 +/- года. 8,8% из них умерли на этапе лечения в стационаре. Средняя продолжительность операции составила 4 ч, оценка по шкале SAPS 3 – 41,8 +/- 14,5. У умерших интраоперационный водный баланс был больше в сопоставлении с выжившими (1950 мл и 1400 мл соответственно, Р < 0,001). У больных с водным балансом во время операции более 2000 мл продолжительность нахождения в ОИТР увеличивалась (4 в сравнении 3 сут, Р < 0,001), возрастала частота инфекционных (41,9% и 25,9%, Р = 0,001), неврологических (46,2% и 13,2%, Р <0,001), сердечно-сосудистых (63,2% и 39,6%, Р < 0,001), респираторных (34,3% и 11,6%, Р < 0,001) осложнений. При многопараметрическом анализе выявлено, что водный баланс был независимым фактором летального исхода (Р = 0,006). Авторы приходят к заключению, что избыточный интраоперационный водный баланс ведет к увеличению осложнений на этапе лечения пациента в ОИТР и летальности в течение нахождения больного в стационаре.
Исследование Silva J.M. и соавт. пополняет портфолио тех, которые посвящены потребности ограничению инфузионной терапии во время операции. С другой стороны, его вряд ли можно считать с методологической точки зрения кристально чистым. Это связано с тем, что не учитывалась интраоперационная кровопотеря, баланс жидкости после операции, масса тела пациента и ее динамика и другие факторы. Кроме этого, исследование акцентирует внимание на потребности исключить либеральный режим, но не дает ответ на вопрос, а как же необходимо обеспечивать инфузионную терапию.
1. Silva J.M., de Oliveira A.M., Nogoueira F.A. et al. The effect of excess fluid balance on the mortality rate of surgical patients: a multicenter prospective study // Crit. Care. – 2013. – 17:R288.
Проф. Беляев А.В.
