Цель инфузионной терапии при операциях на толстом кишечнике: ударный объем или нулевой баланс жидкости?
Цель-ориентированная инфузионная терапия, направленная на достижение почти максимального ударного объема (УО) по данным эхокардиографии, не имеет преимущества перед инфузионной терапией, опирающейся на поддержание нулевого баланса жидкости и поддержание нормальной массы тела у пациентов, оперированных на толстом кишечнике. Таковы результаты многоцентрового двойного слепого рандомизированного исследования, опубликованного в British Journal of Anaesthesia (1).
Целью исследования было изучить влияние на исходы пациентов двух подходов цель-ориентированной инфузионной терапии во время оперативного вмешательства на толстом кишечнике: достижение почти максимального УО на основании данных доплер эхокардиографии или поддержание нулевого водного баланса и исходной массы тела.
В исследовании приняли участие 150 пациентов, которые были рандомизированны в две группы. В первой группе инфузионная терапия проводилась с ориентацией на достижение максимального УО, во второй группе стремились поддерживать нулевой баланс жидкости и нормальную массу тела. При проведении послеоперационной инфузионной терапии ориентировались на те же показатели в обеих группах. В качестве первичных исходов оценивали послеоперационные осложнения (со стороны раны: инфицирование, гематома, расхождение швов; нарушение целостности анастомоза, сепсис, перитонит, аритмии, инфаркт миокарда, уплотнение паренхимы легких, плевральный выпот, пневмония, острый респираторный дистресс-синдром, отек легких, тромбозы, релапаротомия, механическая или паралитическая кишечная непроходимость, делирий) и летальность. В качестве вторичных исходов оценивали сроки госпитализации, необходимость в использовании диуретиков или противорвотных препаратов, физиологические изменения сердечного выброса, УО, ЧСС, АД, а также необходимость в назначении вазопрессоров. Период наблюдения составил 30 суток.
Пациенты прекращали пить прозрачную жидкость за 2 часа до операции. Объем потребления жидкости регистрировали с полуночи. Если было принято 500 мл, то пациент получал во время операции физиологический раствор. Во второй группе для восполнения кровопотери проводилась медленная инфузия волювена. Для поддержания среднего артериального давления выше 60 мм рт.ст. допускалось дополнительное введение 500 мл волювена. Уровень гематокрита поддерживали в границах 25-35 в зависимости от возраста и наличия заболеваний сердца. Коррекцию обеспечивали введением эритроцирарной массы. При значительной кровопотере проводилась инфузия свежезамороженной плазмы и тромбоцитарной массы. В случае гипотензии, предполагаемой причиной которой является гиповолемия, проводилась инфузия волювена с оценкой влияния на АД, ЧСС и центральное венозное давление. Если же причиной гипотензии не являлась гиповолемия, назначались эфедрин или фенилэфедрин. В том случае, если необходимость в прессорных веществах сохранялась в течение длительного периода времени, назначалась постоянная инфузия допамина. В первой группе базовая терапия была аналогичной второй группе, но добавляли 200 мл болюсом волювен до тех пор, пока ударный объем не увеличивался на 10%. Оптимизация проводилась после вводного наркоза и полученный ударный объем намеривались поддерживать в течение всей операции. В случае гипотензии, несмотря на Доплер-ориентированную инфузионную терапию, назначали прессорную терапию согласно вышеуказанного алгоритма.
Все пациенты получали антибиотикопрофилактику. В четырех центрах назначали метронидазол и цефуроксим и в одном центре использовали метронидазол и гентамицин. Все пациенты были включены в мультимодальную программу раннего восстановления (fast-track) с ранней мобилизацией и ранним началом энтерального питания.
Послеоперационная инфузионная терапия была идентичной в обеих группах: пероральный прием (жидкости и питания) был предложен как только пациенты могли глотать безопасно. Если пероральное потребление жидкости было недостаточным (менее 2 л/сут), дополнительно назначали внутривенное введение жидкости с учетом потребности в жидкости, глюкозе, калии и натрии. Любые патофизиологические потери жидкости были возмещены жидкостью, содержащей электролиты, идентичными потерям. Если пациент не потреблял достаточно пищи ко 2-3 суткам после операции, и это состояние продолжалось, то начинали проводить парентеральное питание. Диурез поддерживали более 0,5 мл/кг/час, и в любом случае низкого диуреза или гипотензии проводилось обследование пациента. В случае гиповолемии проводилась терапия жидкостью, в случае сомнений проводилось тестирование с назначением болюса жидкостью. В случае вазодилятации (как проявление эпидуральной анестезии или применения антигипертензивной терапии) назначали эфедрин. Низкий диурез без гипотензии или гиповолемии лечили назначением фуросемида. Массу тела определяли каждое утро и при ее увеличение более чем на 2 кг проводилось тщательное обследование пациента. Перегрузку жидкостью лечили фуросемидом и дополнительное внутривенное введение жидкости прекращали. Для терапии пареза кишечника использовали желудочный зонд или медикаментозные средства.
Послеоперационное обезболивание обеспечивали эпидуральной аналгезией максимум в течение 4 суток и дополнительным назначением парацетамола, нестероидных противовоспалительных препаратовили при необходимости применением морфина.
Количество пациентов, их характеристики, частота лапароскопических и открытых хирургических вмешательств в обеих группах было идентичным. Частота сердечно-сосудистых осложнений, необходимость назначения симпатомиметиков, диуретиков, препаратов крови была идентичной в группах исследования. Сроки госпитализации пациентов были идентичными в обеих группах: первая группа: 5,00 (1–61) суток, вторая группа: 5,00 (2–41); P=0,20. Пациенты первой группы во время оперативного вмешательства получили объем жидкости больше, чем больные второй группы.
Авторы исследования приходят к заключению о том, что инфузионная терапия, ориентированная на достижение почти максимального УО по данным эхокардиографии не имеет преимущества перед цель-ориентированной терапией, опирающейся на поддержание нулевого баланса жидкости, у пациентов, оперированных на толстом кишечнике.
1. Brandstrup B., Svendsen P. E., Rasmussen M. et al. Which goal for fluid therapy during colorectal surgery is followed by the best outcome: near-maximal stroke volume or zero fluid balance? // Br. J. Anesth. – 2012. – V. 109. – P. 191–199.
к.мед.н. Танцюра Л.Д.
