Гидроксиэтилкрахмал 130/0,4 6% в систематическом обзоре и метаанализе Gattas D.J. и соавт.
Исследования эффективности и безопасности гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) 130/0,4 6% не обладают достаточным качеством, позволяющим сделать обоснованные выводы. К такому заключению приходят авторы систематического обзора и метаанализа (1).
Изъятие работ профессора Boldt J., посвященных инфузионной терапии с включением гидроксиэтилкрахмалов, привело к дефициту аналитической информации об эффективности и безопасности ГЭК 130/0,4 в клинической практике. Это стало основанием для Gattas D.J. и соавт. выполнить систематический обзор и метаанализ исследований данного ГЭК, используемого по неотложным показаниям. Критерии включения исследования в анализ: 1. Проспективное рандомизированное контролируемое, 2. Возраст пациентов старше 18 лет, 3. Помощь в стационаре или на догоспитальном этапе, 4. Неотложная ситуация или обширное оперативное вмешательство, 5. Применение инфузионных сред для интенсивной терапии (с целью стабилизации объема циркулирующей крови), 6. Как минимум в одной группе пациентов применялся раствор ГЭК 130/0,4 6%, 7. Как минимум в одной группе больных использовался иной коллоидный препарат или любой из кристаллоидных растворов, 8. В исследовании приведен как минимум один из пяти следующих исходов – летальность, потребность в заместительной терапии функции почек, темп диуреза, гемотрансфузия, расчетный или зарегистрированный объем кровопотери. Критерии исключения: 1. Исследование здоровых волонтеров или доноров крови, 2. Применение раствора только лишь в связи с планируемым анестезиологическим вмешательством (включая спинномозговую и эпидуральную анестезию), для гиперволемической гемодилюции, заполнения контура аппарата искусственного кровообращения, 3. Назначение препарата только для гемодилюции при ишемическом инсульте или субарахноидальном кровоизлиянии. Авторами был осуществлен поиск соответствующих исследований, опубликованных до декабря 2010 г., по различным базам данных. Исследования распределяли в три группы: выполненные в периоперационном периоде, интраоперационно, в отделении интенсивной терапии и реанимации. В зависимости от объема введенного препарата исследования также распределяли в три группы в соответствии с кумулятивной дозой ГЭК на протяжении периода наблюдения: менее 1 л, от 1 до 3 л, более 3. Это примерно соответствовало дозе менее 15 мл/кг массы тела (небольшая доза), 15–40 мл/кг массы тела (средняя), более 40 мл/кг массы тела типичному пациенту с массой тела 70 кг.
Критериям включения удовлетворяли 36 исследований (2149 пациентов), 11 из которых из конечного анализа были исключены. Среди оставленных 25 исследований высокий риск смещенной оценки результатов исследования был выявлен в 17. Из включенных в анализ исследований 19 (1246 пациентов) были выполнены в периоперационном периоде, 6 (362 исследуемых) – у больных в критическом состоянии. Применение раствора не сказывалось на вероятности летального исхода. На результат не оказывало влияние включение в анализ исходно исключенных исследований. Данные об остром повреждении почек, гемотрансфузии, кровопотере не соответствовали количественным и качественным требованиям и метаанализу не подвергались. Авторы приходят к заключению, что опубликованные исследования эффективности и безопасности ГЭК 130/0,4 6% обладают плохим качеством.
Метаанализ Gattas D.J. и соавт. привлекает к себе внимание. Во-первых, он был сконцентрирован лишь на ГЭК 130/0,4 6%. Тем самым, исключается риск смещенной оценки в связи с включением в анализ ГЭК с более длительной циркуляцией в организме (большей молекулярной массой, степенью замещения) или большим волемическим эффектом (с концентрацией 10%). Во-вторых, в анализ преимущественно включались исследования пациентов, у которых раствор применялся по неотложным показаниям в связи с дефицитом объема циркулирующей крови. Тем самым, исключалась смещенная оценка, которая сказалась на результатах одного из последних нашумевших рандомизированных контролируемых исследований 6S (2) и, вероятно, сказалась на заключении, представленного в Европейском согласительном документе (3).
Авторы приходят к заключению о низком качестве исследований, не позволяющим сделать обоснованные выводы. Но главное, что в метаанализе не было зафиксировано увеличение вероятности летального исхода на фоне применения ГЭК 130/0,4 6% при условии, что препарат применялся по показаниям – для коррекции гиповолемии.
1. Gattas D.J., Dan A., Myburgh J. et al. Fluid resuscitation with 6% hydroxyethyl starch (130/0,4) in acutely ill patients: an updated systematic review and meta-analysis // Anesth. Analg. – 2012. – V. 114. – P. 159–169.
2. Perner A., Haase N., Guttormsen A.B. et al. for the 6S Trial Group and the Scandinavian Critical Care Trials Group. Hydroxyethyl starch 130/0,4 versus Ringer's acetate in severe sepsis // N. Engl. J. Med. – 2012. DOI: 10.1056/NEJMoa1204242 далее
3. Reinhart K., Perner A., Sprung C.L. et al. Consensus statement of the ESICM task force on colloid volume therapy in critically ill patients // Intensive Care Med. – 2012. – V. 38. – P. 368–383 далее
Проф. Беляев А.В.
