Обоснование возможности применения гидроксиэтилкрахмалов при инфузионной терапии больных с травмой: результаты исследования FIRST
При проникающей травме инфузионная терапия с включением гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) обеспечивает более ускоренный клиренс лактата и менее выраженное поражение почек в сопоставлении с солевым раствором. К такому выводу приходят авторы исследования FIRST (1).
James M.F.M. и соавт. преследовали цель сопоставить эффекты инфузионной терапии 0,9% раствора натрия хлорида и ГЭК 130/0,4 у больных с травматическим шоком. Для этого было выполнено одноцентровое рандомизированное двойное слепое клиническое исследование пациентов с травмой тяжелой степени, получивших до рандомизации до 2 л кристаллоидных растворов. Критерии включения: проникающая или тупая травма, потребность в инфузионной терапии объемом более 3 л, возраст 18–60 лет. Критерии исключения: отек легких на фоне гиперволемии; аллергия к ГЭК в анамнезе; почечная недостаточность с олигурией или анурией в анамнезе; применение диализа до травмы; выраженная гипернатриемия или гиперхлоремия на момент госпитализации; черепно-мозговая травма тяжелой степени с маловероятным восстановлением; внутричерепное кровоизлияние тяжелой степени; краш-повреждение тяжелой степени; отсутствие реакции со стороны артериального давления на инфузионную нагрузку объемом 2 л; клинически очевидная тампонада сердечной сорочки; нейрогенный шок (травма спинного мозга на высоком уровне). Основные показатели исходы: необходимый объем инфузионной терапии в течение первых 24 ч после включения в исследование; количество пациентов с нормальной функцией желудочно-кишечного тракта через 5 сут; безопасность терапии - летальность в течение 30 сут, побочные эффекты тяжелой степени, острое повреждение почек в соответствии с критериями RIFLE. Дополнительные критерии: применение препаратов крови; биохимические отклонения – концентрация лактата, хлора в крови, нарушения кислотно-основного состояния; продолжительность госпитализации в отделение интенсивной терапии и реанимации, искусственной вентиляции легких; оценка по шкале SOFA; данные тромбоэластографии; частота зуда кожи.
В анализ были включены данные 109 пациентов. У пациентов с проникающей травмой (n=67) потребность в инфузионной терапии в среднем составила 5,1 л в группе ГЭК и 7,4 л у больных, которым назначался солевой раствор (Р < 0,001). У пациентов с тупой травмой (n=42) отсутствовала разница в объеме инфузионной терапии, но в случаях применения ГЭК увеличивалась потребность в препаратах крови (Р = 0,005) и степень поражения (Р = 0,01). В случаях проникающей травмы клиренс лактата в первые 4 ч (Р=0,029) и 24 ч (Р=0,017) интенсивной терапии был больше. Разницы восстановления функции желудочно-кишечного тракта в зависимости от выбранной инфузионной среды выявлено не было. При проникающей травме повреждение почек чаще возникало в группе применения солевого раствора (16% в сопоставлении 0%, Р = 0,018) и в этих же случаях было в большей степени вовлечение в патологический процесс органов (Р = 0,012). Показатели безопасности при тупой травме между группами не отличались.
Авторы приходят к заключению, что при проникающей травме инфузионная терапия с включением ГЭК обеспечивает более ускоренный клиренс лактата и менее выраженное поражение почек в сопоставлении с солевым раствором.
Данное исследование продолжает дискуссию безопасности применения ГЭК. Согласительный документ Европейской ассоциации интенсивистов, посвященный применению коллоидных растворов, на основе принципов доказательной медицины обосновывает необходимость рестриктивноого использования ГЭК у больных с сепсисом, в первую очередь – ГЭК так называемого второго поколения (2). Данный документ вызвал критику (3, 4). Выводы согласительного документа подтверждают результаты исследования 6S, в соответствии с которым применение ГЭК 130/0,4 у больных с тяжелым сепсисом увеличивает летальность в течение 90 сут (5). Самое простое в сопоставлении результатов исследования James M.F.M. и соавт. – акцентировать внимание, что исследование выполнено у пациентов с травмой, а не сепсисом, что может объяснять различия результатов исследований и несовпадение с выводами экспертов согласительной комиссии Европейской ассоциации интенсивистов. Но различия, возможно, более глубинные. Так, в исследовании 6S пациентов с тяжелым сепсисом и инфекционно-токсическим шоком рандомизировали или в группу инфузионной терапии ГЭК, или группу назначения кристаллоидного препарата. Т.е. применяли не комбинацию инфузионных сред, по принципу или один, или другой тип инфузионной среды. При этом по данным представленных в публикации исходных параметров кровообращения потребности в назначении коллоидных препаратов не было. В исследовании James M.F.M. и соавт. в конечном итоге применяется комбинация растворов: ГЭК назначался после исходной инфузионной терапии кристаллоидами. И такой подход обеспечивал более быстрое восстановление периферической перфузии по данным концентрации молочной кислоты.
1. James M.F.M., Michell W.L., Joubert I.A. et al. Resuscitation with hydroxyethyl starch improves renal function and lactate clearance in penetrating trauma in a randomized controlled study: the FIRST trial (Fluids in Resuscitation of Severe Trauma) // Br. J. Anaesth. – 2011. – V. 5. – P. 693–702.
2. Reinhart K., Perner A., Sprung C.L. et al. Consensus statement of the ESICM task force on colloid volume therapy in critically ill patients // Intensive Care Med. – 2012. – V. 38. – P. 368–383 далее
3. Kai Zacharowski, H. Van Aken, Gernot Marx, Matthias Jacob, Walter Schaffartzik, Michael Zenz, S.A. Loer, Can Ince, Claude Martin, Stefan De Hert, Markus W. Hollmann, Armand R.J. Girbes, Sybille Kozek-Langenecker, Hans Gombotz, Bertrand Guidet, Giorgio Della Rocca, Jonathan Wilson, Andrea De Gasperi. Comments on Reinhart et al.: consensus statement of the ESICM task force on colloid volume therapy in critically ill patients // Intensive Care Med. – 2012. – V. 38. – P. 1556–1557 далее
4. Jean-Francois Payen, Bernard Vigue, Gerard Audibert, Nicolas Bruder. Should we ban the use of colloids in patients with head injury? // Intensive Care Med. – 2012. – V. 38. – P. 1561–1562 далее
5. Perner A., Haase N., Guttormsen A.B. et al. for the 6S Trial Group and the Scandinavian Critical Care Trials Group. Hydroxyethyl starch 130/0,4 versus Ringer's acetate in severe sepsis // N. Engl. J. Med. – 2012. DOI: 10.1056/NEJMoa1204242 далее
Проф. Беляев А.В.
