Сопоставление кристаллоидов и коллоидов для профилактики гипотензии во время Кесарева сечения: научная новизна «избитой» проблемы
Необходимая предпосылка для понимания результатов исследования McDonald S. и соавт. Инфузионную терапию для профилактики гипотензии при спинномозговой анестезии (СМА) можно использовать в различные интервалы времени. Это стало основанием для выделения двух терминов: преволемическая нагрузка (в англоязычной транскрипции “preloading”) и одновременная волемическая нагрузка (“coloading”). С учетом существования двух основных типов инфузионных растворов (кристаллоидов и коллоидов) возможны следующие варианты исследований эффективности инфузионной терапии для профилактики гипотензии при СМА: коллоиды в сопоставлении с кристаллоидами для преволемической нагрузки; кристаллоиды в качестве преволемической нагрузки в сопоставлении с одновременной волемической нагрузкой кристаллоидами; кристаллоиды в виде преволемии в сравнении с одновременным введением коллоидов; коллоиды в сопоставлении с кристаллоидами для одновременной волемической нагрузки. Ранее последний вариант не исследовался, тем более что McDonald S. и соавт. планировали в качестве параметра контроля регистрировать не величину АД (традиционно), а сердечного выброса.
McDonald S. и соавт. преследовали цель сравнить эффективность предотвращения гипотензии во время СМА Кесарева сечения инфузией фенилэфрина в комбинации с одновременной волемической нагрузкой гидроксиэтилкрахмалом 6% объемом 1 л и инфузии фенилэфрина в комбинации с одновременной волемической нагрузкой раствором Гартмана объемом 1 л на фоне использования для регистрации эффективности методов величины сердечного выброса. Инфузионные среды вводили в момент выполнения СМА. Фенилэфрин назначали методом титрования фармакологического эффекта для поддержания стабильного АД. Основным показателем исхода была величина сердечного выброса; дополнительными – доза фенилэфрина, гемодинамика мамы, показатели исхода новорожденных.
Авторы не смогли выявить различий относительно величины сердечного выброса, потребности в вазопрессорах, показателях стабильности гемодинамики между сравниваемыми группами. McDonald S. и соавт. приходят к заключению, что отсутствуют преимущества коллоидных растворов перед кристаллоидными на фоне применения фенилэфрина во время СМА планового Кесарева сечения.
Вывод самих авторов исследования оспаривает Mercier F.J. в редакторской статье. Mercier F.J. считает, что дополнительные показатели исходов при использовании гидроксиэтилкрахмала в качестве одновременной инфузионной терапии были лучше: 1. Частота гипотензии составила 40% в группе коллоида в сопоставлении с 60% в контрольной группе (Р = 0,20), 2. Только лишь у нескольких пациентов после применения гидроксиэтилкрахмала возникало более одного эпизода гипотензии в отличие от контрольной группы (Р = 0,08), 3. Скорость кровотока в значительной степени увеличивалась после применения коллоидного раствора.
Заслугой Mercier F.J. также является обобщение в своей работе результатов исследований преволемической и одновременной волемической нагрузки для профилактики гипотензии во время СМА Кесарева сечения:
1. Кристаллоиды для преволемической нагрузки неэффективны,
2. Коллоиды (гидроксиэтилкрахмалы) для преволемической нагрузки дают частичный и воспроизводимый в различных исследованиях эффект,
3. Одновременная волемическая нагрузка кристаллоидами частично эффективна, но эффект воспроизводится не во всех исследованиях и может зависеть от объема и скорости введения в момент развития симпатического спинального блока,
4. Коллоиды (гидроксиэтилкрахмалы) для одновременной волемической нагрузки также эффективны, как и коллоиды (гидроксиэтилкрахмалы) для преволемической нагрузки,
5. Одновременная волемическая нагрузка коллоидами (гидроксиэтилкрахмалами) также эффективна или более эффективна, чем одновременная волемическая нагрузка кристаллоидами.
Соответственно, с точки зрения Mercier F.J., для профилактики гипотензии во время спинномозговой анестезии Кесарева сечения можно дать следующие рекомендации:
1. Полезно дополнить профилактику вазопрессорами гипотензии или уменьшения ее степени нагрузкой инфузионными средами при выполнении СМА Кесарева сечения.
2. Преволемическая нагрузка кристаллоидами неэффективна или в недостаточной степени эффективна и ее следует заменить альтернативными методами (преволемическая нагрузка колодами (гидроксиэтилкрахмалами) или одновременная волемическая нагрузка криссталоидами или коллоидами (гидроксиэтилкрахмалами)).
3. При некоторых особых отклонениях со стороны мамы, которые могут способствовать гиперволемии, инфузионню нагрузку лучше исключить. В ургентных случаях, когда времени для преволемической нагрузки может быть недостаточно, возможно, предпочтительной опцией является одновременная волемическая нагрузка.
4. Вне зависимости от выбора инфузионной среды ни одна из них не характеризуется полной эффективностью, поэтому всегда необходимо рассматривать вопрос об использовании вазопрессоров.
1. McDonald S., Fernardo R., Ashpole K., Columb M. Maternal cardiac output changes after crystallod or colloid coload following spinal anesthesia for elective cesarean delivery: a randomized controlled trial // Anesth.Analg. – 2011. – V. 113. – P. 803–810.
2. Mercier F.J. Fluid loading for cesarean delivery under spinal anesthesia: have we studied all the options? // Anesth.Analg. – 2011. – V. 113. – P. 677–680.
Проф. Беляев А.В.
