Гидроксиэтилкрахмалы: чему и кому верить?
Анализ аналитических публикаций, посвященных результатам применения гидроксиэтилкрахмалов (ГЭК) в клинике, выполнен Hartog C.S. и соавт. и опубликован в Intensive Care Medicine (1).
Авторы исходили из того, что в настоящее время возникла диссоциация между выводами относительно результатов использования ГЭК, являющихся наиболее популярными в настоящее время коллоидными соединениями. С одной стороны, в недавно выполненном крупном рандомизированном контролируемом исследовании пациентов с сепсисом констатировано ухудшение функции почек, а при использовании ГЭК в больших дозах – и выживаемости. Более того, вероятность нарушения функции почек, увеличения риска кровотечения после операции закреплены в метаанализах. С другой стороны, авторы многочисленных обзоров без метаанализов приходят к заключению о безопасности ГЭК. Одновременно с этим Hartog C.S. и соавт. исходили из общей закономерности оценки качества различных научных публикаций. В метаанализах вероятность смещенной оценки сводится к минимуму за счет методологии выявления исследований, синтеза из результатов. Метаанализы и систематические обзоры обычно основываются на современных научных фактах. Но у клинициста зачастую возникают затруднения при знакомстве с данными метаанализов и внедрении их в клиническую практику. Поэтому во многих случаях врач основывается на позиции экспертов и несистемных обзорах. Большинство клиницистов знают о такой диссоциации между научными фактами высокого и невысокого качества, тем не менее, предпочитает знакомиться с менее сложными для понимания публикациями. Такая простейшая последовательность рассуждения стала основанием для Hartog C.S. и соавт. проанализировать, не является ли основанием для широкого распространения, несмотря на отсутствие научных обоснований, применения ГЭК низкое качество публикаций. Для этого авторы выполнили поиск обзоров, посвященных ГЭК, опубликованных на протяжении последних 50 лет. Авторы проанализировали выявленные работы с использованием инструмента анализа качества – OQAQ (от англ. Overview of Qiality Assessment Questionnaire). Hartog C.S. и соавт. также исследовали вклад в рекомендации возможного конфликта интересов – pCOI (от англ. potential conflicts of interest). Критерии включения: метаанализы и обзоры без метаанализов, посвященные применению ГЭК в клинике при наиболее часто встречаемых ситуациях, включая гиповолемию, гемодилюцию до операции, наркоз, критические состояние, сепсис, ургентные ситуации, геморрагический шок, ожоги, травма, трансплантация органов, черепно-мозговая травма, инсульт, инфузионная терапия на догоспитальном этапе при боевой и гражданской травме. Из анализа исключались работы, посвященные применению ГЭК по нечасто используемым показаниям, включая выпадение волос, эклампсия, нарушение проходимости вен сетчатки, синдром гиперстимуляции яичников, парацентез, диабетический кетоацидоз, гемодилюция при хронических обструктивных заболеваниях легких, аферез, олиговолемическая ресусцитуция и др. Языки включаемых в анализ публикаций: английский, немецкий, французский.
В интервале времени 1975–2010 гг. было опубликовано 165 обзорных анализов применения ГЭК. С 90-х годов прошлого столетия количество позитивных анализов увеличивалось с 2 до 8 в год, а удельный вес ГЭК на ранке синтетических коллоидных препаратов возрос в три раза с 20 до 60%. Только 7% (12/165) из выделенных работ были основаны на метаанализе. И эти же метаанализы обладали более высоким балом по OQAQ (6,5 балов в сопоставлении с 2 балами в обзорах без метаанализов, Р < 0,001). Частота рекомендаций против применения ГЭК составил 83% (10/12) в метаанализах и 20% (31Э153) в обзорах без метаанализов (Р < 0,0001). Основную часть обзоров с положительными заключениями о ГЭК (70/124) опубликовали 14 авторов. У десяти из данных 14 авторов на момент публикации или в последующем имел место так называемый конфликт интересов с различными производителями ГЭК.
Hartog C.S. и соавт. делают вывод, что авторы низкого качества обзорных анализов и метаанализов высокого качества (например, Кохрейновская группа) относительно ГЭК приходят к разным заключениям. Основная часть таких низкого качества обзорных публикаций с положительными выводами о результатах применения ГЭК подготовлены небольшой группой авторов, большая часть которых связана с производителями препаратов. Рост количества обзоров с положительными рекомендациями относительно использования ГЭК привело к увеличению применения дорогостоящей терапии, несмотря на отсутствие научных фактов позитивного клинического исхода и наличии данных о рисках для пациента. Необходима выработка методологии ограничения в литературе и других источниках медицинской информации некачественных научных фактов и ограничения роли определенной группы клиницистов, связанной с производителями, в наполнении научной литературы обзорами низкого качества, которые могут сказываться на продаже препаратов и представлять риск для больных.
1. Hartog C.S., Skupin H., Hatanson C. et al. Systematic analysis of hydroxyethyl starch (HES) reviews: proliferation of low-quality reviews overwhelms the results of well-perfromed meta-analyses // Intensive Care Med. – 2012. – V. 38. – P. 1258 1271.
Проф. Беляев А.В.
