Эффективность энтерального применения нистатина для профилактики колонизации грибами: ренессанс метода?
Энтеральное применение нистатина у больных в критическом состоянии хирургического профиля уменьшает вероятность колонизации грибами. Это показано Giglio M. и соавт. в рандомизированном контролируемом исследовании (1).
Авторы преследовали цель определить эффективность перорального приема нистатина для предотвращения колонизации грибами больных в критическом состоянии, госпитализированных в отделение интенсивной терапии и реанимации (ОИТР). Для этого было выполнено рандомизированное одноцентровое контролируемое исследование. Критерии включения: больные хирургического профиля, госпитализируемые в ОИТР, в возрасте старше 18 лет с ожидаемой потребностью в искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) дольше 48 ч. Критерии исключения: беременность, доказанное инфицирование Candida spp., применение противогрибковых препаратов с профилактической или лечебной целью на протяжении последних 2 мес, противопоказание для перорального приема медикаментов, известная аллергия на нистатин или его производные. Пациентов рандомизировали в одну из двух групп: системная профилактика нистатином (2*106 ед в сутки три раза в сутки в назогастральный зонд) и контрольную группу. Грибы регистрировали в трахеальном секрете, содержимом желудка, в соскобе из ротоглотки, прямой кишки, кожи промежности, моче, крови. Микробиологическое исследование выполняли в день госпитализации в ОИТР и затем каждые 3 сут.
В исследование были включены данные 99 пациентов. При госпитализации у 69 пациентов имела место колонизация Candida spp. (чаще всего Candida albicans). Наиболее часто колонизированными областями были желудок и ротоглотка. Показатель колонизации на момент госпитализации был сопоставимым в двух сравниваемых группах. Но на 6, 9, 12, 15 сутки показатель контаминации был ниже в группе применения нистатина (P=0,0016, P=0,0001, P=0,0008, P < 0,0003). Аналогичные результаты были получены при анализе подгруппы пациентов с колонизацией грибами на момент госпитализации в ОИТР. Авторы приходят к заключению, что профилактика нистатином уменьшает колонизацию грибами у больных хирургического профиля, госпитализируемых в ОИТР, даже при исходной колонизации грибами.
Значение исследования обусловлено следующим.
1. Колонизация грибами является предиктором инфицирования ими. Инфицирование грибами увеличивает вероятность летального исхода больных в критическом состоянии.
2. Применение флюконазола может неблагоприятно сказываться на эпидемиологической ситуации в ОИТР, стационаре: вызывает элиминацию чувствительного к нему C. albicans, создает экологическую нишу для увеличения частоты менее чувствительных или не чувствительных к флюконазолу C.glabrata и C. krusei.
3. Нистатин – нереабсорбируемый полиен с широкой противогрибковой активностью, особенно в отношении Candida spp., включая C.glabrata и C.krusei. Применение препарата энтерально ведет к селективной деконтаминации желудочно-кишечного тракта, что, вероятно, и стало основанием для полученного результата.
4. Нистатин – дешевый препарат.
Полученные данные следует оценивать только лишь как предварительные, принимая во внимание:
1. Дизайн исследования: одноцентровое.
2. Небольшой объем исследования.
3. Отсутствие данных, не приведет ли такая тактика к изменению эпидемиологической ситуации в ОИТР созданием экологической ниши для развития исходно резистентных к препарату грибов (C.lusitaniae, C. guillermondii).
1. Giglio M., Caggiano G., Dalfino L. et al. Oral nystatin prophylaxis in surgical/trauma ICU patients: a randomized clinical trial // Critical Care. – 2012. – V. 16: R57.
Проф. Беляев А.В.
