Возможно, размер надпочечников по данным компьютерной томографии является показателем назначения малых доз глюкокортикоидов при критических состояниях
Возможно, размер надпочечников по данным компьютерной томографии (КТ) является основанием для назначения глюкокортикоидов у больных с инфекционно-токсическим шоком (ИТШ). К такому выводу приходят Jung B. и соавт. (1) в исследовании, опубликованном в Anesthesiology, в сопровождении редакторской статьи (2).
Планируя исследование, авторы исходили из предварительных данных своего же пилотного анализа. Jung B. и соавт. ставили перед собой цель выявить размер надпочечников и выяснить его прогностическое значение у пациентов с ИТШ, исходя из предположения, что отсутствие увеличения размера надпочечников может сопровождаться ростом летальности. Исследование выполнялось во Франции. В него включались пациенты с ИТШ при условии выполнения в первые двое суток от момента шока КТ, регистрации исходной концентрации кортизола в крови и ответной реакции на внутривенное введение 250 мкг АКТГ. Вне зависимости от результатов теста с АКТГ всем пациентам с ИТШ назначался гидрокортизон внутривенно в дозе 50 мг четыре раза в сутки на протяжении 5–7 сут. В исследуемую группу были включены 184 пациентов. Контрольными стали данные двух групп: 40 амбулаторных пациентов, которым выполнялась виртуальная колоноскопия, и 15 больных в критическом состоянии без сепсиса, госпитализированных в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Из обследованных больных с ИТШ умерли 59 человек. Размер надпочечников у больных с ИТШ составил в среднем 12,5 см3, что статистически достоверно превышал объем надпочечников у пациентов без сепсиса (8 см3, Р < 0,0001) и амбулаторных пациентов (7,2 см3, Р < 0,0001). Корреляция размера надпочечников с исходной концентрацией кортизола в крови отсутствовала (r=0,09, P=0,36), но имело место слабая корреляция со степенью прироста кортизола после введения АКТГ (r=0,34, P < 0,001). У выживших больных с ИТШ размер надпочечников превышал таковой у умерших больных (13,8 см3 в сопоставлении 9,7 см3 соответственно, Р < 0,0001). В соответствии с проведенными авторами расчетами размер надпочечников более 10 см3 стал независимым предиктором выживаемости при интенсивной терапии.
Авторы приходят к заключению, что размер надпочечников менее 10 см3 при ИТШ сопровождается увеличением летальности в течение 28 сут; этот показатель, возможно, может использоваться как основание для выделения группы пациентов, которым показана терапия малыми дозами глюкокортикоидов.
Интерес к исследованию обусловлен тем, что малые дозы глюкокортикоидов (200–300 мг/сут гидрокортизона в течение 7 сут) могут улучшать показатели исхода у больных с ИТШ и предлагаются для использования согласительным документом Кампании за выживаемость при сепсисе (3). Но в исследовании с высоким индексом цитируемости Corticus положительный эффект от глюкокортикоидов выявлен не был (4) (необходимо заметить, с последующим переосмыслением данных [5]). Поэтому четкие показания для назначения глюкокортикоидов не определены: они рекомендованы для назначения при неэффективности волемической поддержки и симпатомиметиков для коррекции параметров кровообращения (3). Исследование Jung B., возможно, выявляет критерий выделения пациентов, которым показана терапия малыми дозами глюкокортикоидов. Но это еще необходимо доказать в последующих исследованиях.
1. Jung B., Nougaret S., Chanques G. et al. The absence of adrenal gland enlargement during septic shock predicts mortality – a computed tomography study of 239 patients // Anesthesiology. – 2011. – V. 115. – P. 334–343.
2. Eikermann M., Schmidt U. Does adrenal size matter? Anesthesiology. – 2011. – V. 115. – P. 223–225.
3. Dellinger R.P., Levy M.M., Carlet J.M. et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 // Crit. Care Med. – 2008. – V. 36. – P. 296–327 далее
4. Sprung C.L., Annane D., Keh D. et al. Hydrocortisone therapy for patients with septic shock // N. Engl. J. Med. – 2008. – V. 358. – P. 111–124.
5. Moreno R., Sprung C.L., Annane D. et al. Time course of organ failure in patients with septic shock treated with hydrocortisone: results of the Corticus study // Intensive Care Med. – 2011. – V. 37. – P. 1765–1772 далее
проф. Беляев А.В.
