Кратковременный курс антибактериальной терапии имеет преимущества перед длительным курсом у больных нозокомиальной пневмонией
Кратковременный курс антибактериальной терапии имеет преимущества перед длительным курсом у больных нозокомиальной пневмонией (НП) при условии отсутствия этиологической роли неферментирующих грамотрицательных микроорганизмов. К такому выводы приходят аналитики Кохрейновской группы в метаанализе (1).
НП является наиболее частым внутригоспитальным инфекционным осложнением у больных в отделениях интенсивной терапии и реанимации (ОИТР). Основная доля НП приходится на так называемую вентилятор-ассоциированную пневмонию (ВАП). Слишком продолжительная антибактериальная терапия НП может вести к селекции антибиотико-резистентных микроорганизмов, в то же время кратковременная – к неэффективности терапии.
Авторы преследовали цель выполнить метаанализ рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), в которых сравнивается зависимость исходов заболеваний от продолжительности применения антибиотиков при НП (включая ВАП). Критериям включения в метаанализ соответствовали восемь РКИ (1703 больных). Методология исследования в исходных РКИ весьма различалась. Относительно НП научно обоснованные выводы сделать оказалось весьма затруднительно. Что же касается ВАП, кратковременный курс (7–8 сут) антибактериальной терапии в сравнении с длительным курсом (10–15 сут) сопровождался увеличением периода без применения антибиотиков в течение 28 сут и уменьшением рецидива ВАП, обусловленной полирезистентными микроорганизмами, без негативного влияния на другие исходы заболеваний. Но при связи ВАП с неферментирующими грамотрицательными микроорганизмами частота рецидива после короткого курса была больше без разницы относительно других показателей исхода. Прекращение применения антибиотиков на основании динамики клинической картины или данных концентрации прокальцитонина вело к увеличению периода без применения антибиотиков в течение интервала время 28 сут без отрицательного влияния на другие показатели исхода.
Авторы приходят к заключению, что у больных ВАП, не связанной с неферментирующими грамотрицательными микроорганизмами, короткий курс (7–8 сут) антибактериальной терапии может быть более оптимальным терапевтическим приемом, чем продолжительный курс. Применение методов оценки динамики клиники, регистрации концентрации прокальцитонина позволяет сократить продолжительность антибактериальной терапии.
Значение и сопоставимость с ранее сделанными заключениями.
1. О целесообразности кратковременного курса антибактериальной терапии ВАП констатируется в двух основных протоколах оказания помощи таким больным: США (2), Великобритании (3).
2. Наиболее частым возбудителем ВАП является синегнойная палочка Ps. aeruginosa и другие неферментирующие микроорганизмы, что во многих случаях ограничивает возможность короткого курса антибактериальной терапии.
3. Для имплементации современных протоколов ведения больных с подозрением или диагностированной ВАП, вероятно, в первую очередь необходимо оснащение ОИТР современными аппаратами для искусственной вентиляции легких, обучение сотрудников отделений современным взглядам на респираторную поддержку, правилам работы с дыхательными контурами и современным подходам к кондиционированию медицинских газов. Это же необходимо для обоснованного внедрения в клиническую практику методов постановки или исключения ВАП в динамике по данным клиники (в том числе с использованием шкалы CPIS, от англ. Clinical Pulmonary Infection Score) и прокальцитонина.
1. Pugh R., Grant C., Cooke R.P.D. et al. Short-course versus prolonged-course antibiotic therapy for hospital-acquired pneumonia in critically ill adults // Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2011: CD 007577.
2. American Thoracic Society, Infectious Disease Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia // Am.J. Respir. Crit. Care Med. – 2005. – V. 171. – P. 388–416.
3. Masterton R.G., Galloway A., French G. et al. Guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia in the UK: report of the working party on hospital-acquired pneumonia of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy // J. Antimicrob. Chemother. – 2008. – V. 62. – P. 5–34.
Проф. Беляев А.В.
