Доказать значение периоперативной гипероксии для профилактики инфицирования хирургической раны и на сей раз не удалось. Справедлива ремарка редакторской статьи: «дискуссия только начинается»
Увеличение фракционной концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе (FiO2) в периоперативном периоде до 80% не ведет к уменьшению частоты инфицирования хирургической раны у больных с ожирением (1). Этот вывод сформулирован на основании дополнительного анализа данных многоцентрового исследования PROXI, выполненного в Дании, и подкрепляет ранее сделанные заключения по результатам этого исследования для общей категории пациентов (2). Публикацию сопровождает редакторская статья (3).
Исследование является компонентом многоцентрового исследования PROXI, выполненного в Дании. Предпосылка – имеющиеся данные о возможности уменьшения частоты инфицирования хирургической раны при гипероксии, у пациентов с ожирением вероятность инфекционных осложнений увеличивается. Критерии включения: возраст 18 лет и более, индекс массы тела (ИМТ) до операции => 30 кг/м2, ургентная или плановая лапаротомия. Обезболивание проводили в соответствии с общепринятыми принципами. Больных рандомизировали в две группы: в одной из них во время и после операции обеспечивали FiO2 80% (после операции использованием лицевой маски с резервуаром), в другой – 30%. Основным показателем исхода стало инфицирование хирургической раны, дополнительные – ателектаз, пневмония, дыхательная недостаточность, госпитализация в отделении реанимации и интенсивной терапии, абдоминальные операции по иным причинам (все в течение 14 сут), продолжительность госпитализации после операции, осложнения со стороны раны, любое иное осложнение, летальность в течение 30 сут.
реди 1400 пациентов исследования PROXI у 213 ИМТ составил 30 кг/м2 и более. Частота инфицирования хирургической раны составила 32 из 102 (31%) пациентов из группы FiO2 80% и 29 из 111 (26%) – из группы FiO2 30% (Р=0,40). Частота осложнений со стороны легких между группами не отличалась: ателектаз зафиксирован у 9% больных группы FiO2 80%, 6% – группы FiO2 30%; пневмония соответственно 6% и 5%; дыхательная недостаточность – 8% и 5%. Авторы делают вывод, что увеличение FiO2 во время и после операции не ведет к уменьшению частоты инфицирования хирургической раны, но и не увеличивает частоту осложнений со стороны легких и других побочных эффектов.
История вопроса в основных рандомизированных контролируемых исследованиях и метаанализах представлена в табл. 1. Результаты исследования PROXI как в общей выборке, так и у больных с ожирением, противоречат большей части исследований и метаанализам. Это обосновывает справедливость наименования редакторской статьи: "Периоперативная гипероксия: дискуссия только начинается".
Табл. 1. Применение гипероксии в периоперативном периоде для профилактики инфицирования хирургической раны
|
Источник |
Дизайн |
Результат |
|
Greif R., Akça O., Horn E.P. et al. Supplemental perioperative oxygen to reduce the incidence of surgical-wound infection // N. Engl. J. Med. – 2000. – V. 342. – P. 161–167 |
Рандомизированное контролируемое исследование эффективности интраоперационной и послеоперационной гипероксии (FiO2 80%) для профилактики инфекционных осложнений после колоректальных операций. 500 больных |
Уменьшение частоты инфекционных осложнений со стороны раны на 15% (Р=0,01) |
|
Belda F.J., Aguilera L., García de la Asunción J. et al. Supplemental perioperative oxygen and the risk of surgical wound infection: a randomized controlled trial // JAMA. – 2005. – V. 294. – P. 2035–2042 |
Двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование эффективности гипероксии для профилактики инфекционных осложнений со стороны хирургической раны при колоректальных операциях. 300 больных |
Уменьшение частоты инфекционных осложнений в исследуемой группе |
|
Pryor K.O., Fahey T.J. 3rd, Lien C.A. et al. Surgical site infection and the routine use of perioperative hyperoxia in a general surgical population: a randomized controlled trial // JAMA. – 2004. – V. 291. – P. 79–87 |
Двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование роли периоперативной гипероксии для профилактики инфицирования хирургической раны. 165 больных
|
Увеличение частоты инфекционных осложнений со стороны хирургической раны (Р=0,02). Увеличение FiO2 является предиктором инфекционных осложнений со стороны хирургической раны в соответствии с данными многопараметрического регрессионного анализа |
|
Meyhoff C.S., Wetterslev J., Jorgensen L.N.; the PROXI Trial Group. Effect of high perioperative oxygen fraction on surgical site infection and pulmonary complications after abdominal surgery: The PROXI randomized clinical trial // JAMA. – 2009. – V. 302. – P. 1543–1550 |
Рандомизированное слепое контролируемое многоцентровое исследование роли гипероксии для профилактики инфицирования хирургической раны. 1400 больных |
Увеличение FiO2 не ведет к уменьшению частоты инфекционных осложнений |
|
Метаанализы |
||
|
Al-Niaimi A., Safdar N. Supplemental perioperative oxygen for reducing surgical site infection: a meta-analysis // J. Eval. Clin. Pract. – 2009. – V. 15. – P. 360–365 |
Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований (четыре) эффективности периоперативной гипероксии для профилактики инфицирования хирургической раны. |
Гипероксия ведет к уменьшению частоты инфицирования (Р=0,01), при использовании более консервативного статистического протокола – отсутствие статистической значимости. Необходимы рандомизированные контролируемые исследования с хорошим дизайном |
|
Chura J.C., Boyd A., Argenta P.A. Surgical site infections and supplemental perioperative oxygen in colorectal surgery patients: a systematic review // Surg. Infect. (Larchmt). – 2007. – V. 8. – P. 455–461 |
Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований (четыре) эффективности периоперативной гипероксии для профилактики инфицирования хирургической раны |
Гипероксия ведет к уменьшению частоты инфицирования, при использовании более консервативного статистического протокола – отсутствие статистической значимости |
|
Qadan M., Akça O., Mahid S.S. et al. Perioperative supplemental oxygen therapy and surgical site infection: a meta-analysis of randomized controlled trials // Arch. Surg. – 2009. – V.144. – P. 359–366 |
Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований (пять) эффективности периоперативной гипероксии для профилактики инфицирования хирургической раны |
Уменьшение частоты инфицирования при использовании гипероксии, особенно в колоректальной хирургии |
1. Sateht A.K., Meyhoff C.S., Rasmussen L.S.; the PROXI Trial Group. Inspiratory oxygen fraction and postoperative complications in obese patients: A subgroup analysis of the PROXI Trial // Anesthesiology. – 2011. – V. 114. – P. 1313–1319.
2. Meyhoff C.S., Wetterslev J., Jorgensen L.N.; the PROXI Trial Group. Effect of high perioperative oxygen fraction on surgical site infection and pulmonary complications after abdominal surgery: The PROXI randomized clinical trial // JAMA. – 2009. – V. 302. – P. 1543–1550.
3. Canet J., Belda F.J. Perioperative hyperoxia: The debate is only getting started // Anesthesiology. – 2011. – V. 114. – P. 1271–1273.
Проф. Беляев А.В.
