Переоценка результатов применения глюкокортикоидов при инфекционно-токсическом в исследовании Corticus
Ставшее к настоящему времени классическим исследование Corticus не смогло показать эффективность малых доз глюкокортикоидов при инфекционно-токсическом шоке (ИТШ) в отличие от иного исследования Annane D. и соавт., 2002 (1). Критерий исхода летальность через 28 сут остается основным чаще всего выбираемым показателем эффективности интенсивной терапии (ИТ) сепсиса и ИТШ. Но, возможно, это слишком «строгий» критерий оценки эффективности ИТ. При использовании менее «строгих» критериев также, вероятно, можно оценить эффективность ИТ с позиций доказательной медицины. В качестве одного из таких критериев в последнее время стал использоваться подсчет количества дней без полиорганной недостаточности и разрешение полиорганной недостаточности. Moreno R. и соавт. вернулись к результатам исследования Corticus с позиций такого критерия и представили свои данные в Intensive Care Medicine (2).
Corticus – многоцентровое рандомизированное двойное-слепое плацебо контролируемое исследование эффективности гидрокортизона у больных с ИТШ. Исследование выполнялось с марта 2002 по ноябрь 2005 гг. на базе 52 отделений интенсивной терапии и реанимации (ОИТР). Критерии включения: 1. Возраст => 18 лет, 2. Клинические данные за инфекционный процесс, 3. Подтвержденный синдром системного воспалительного ответа, 4. Подтвержденный шок в пределах предшествующих 72 ч (АД систолическое < 90 мм рт.ст., несмотря на адекватную инфузионную терапию, или потребность в вазопрессорах, как минимум, в течение 1 ч). Основные критерии исключения: основное заболевание с плохим прогнозом, иммуносупрессия, исходное применение глюкокортикоидов. Протокол применения глюкокортикоидов: 50 мг внутривенно болюсом каждые 6 ч на протяжении 5 сут, затем – по 50 мг внутривенно каждые 12 ч (6–8 сутки), затем по 50 мг каждые 24 ч (9–11 сутки) и прекращение применения. В контрольной группе точно таким же образом вводилось плацебо. Дисфункция органа и недостаточность органа оценивались с использованием шкалы SOFA.
В результаты исследования были включены данные 499 больных (группа гидрокортизона 251 человек, группа плацебо – 248). На момент включения в исследование показатель по шкале SOFA сопоставим в обеих группах (гидрокортизон 10,8+/-3,2, плацебо 10,7+/-3,1). Различий по показателю летальности через 28 сут не выявлено (группа гидрокортизона 34,3%, плацебо – 31,5%). Но при использовании гидрокортизона полиорганная недостаточность все же разрешалась быстрее: показатель SOFA на протяжении 0–7 сут уменьшался более быстро (Р=0,0027), преимущественно за счет разрешения дисфункции/недостаточности сердечно-сосудистой системы (Р=0,0005), недостаточности печени (Р2/FiO2 [P=0,74] или количества дней без искусственной вентиляции легких [Р=0,27]).
Таким образом, применение глюкокортикоидов (гидрокортизона) в малых дозах сопровождалось более быстрым купированием шока, за счет этого, вероятно, более быстрым улучшением показателей функции печени. И, несмотря на отсутствие влияния на летальный исход, представленные данные подкрепляют ранее полученные данные Annane D. и соавт., 2002, а также решения согласительных комиссий – Кампании за выживаемость при сепсисе (3), согласительной комиссии для стран Северной Америки (4).
1. Annane D., Sebille V., Charpentier C. et al. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock // JAMA. – 2002. – V. 288. – P. 862–871.
2. Moreno R., Sprung C.L., Annane D. et al. Time course of organ failure in patients with septic shock treated with hydrocortisone: results of the Corticus study // Intensive Care Med. – 2011. – V. 37. – P. 1765–1772.
3. Dellinger R.P., Levy M.M., Carlet J.M. et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 // Intensive Care Med. – 2008. – V. 34. – P. 17–60 далее
4. Marik P.E., Pastores S.M., Annane D. et al. Recommendations for the diagnosis and management of corticosteroid insufficiency in critically ill adult patients: consensus statements from an international task force by the American College of Critical Care Medicine // Crit. Care Med. – 2008. – V. 36. – P. 1937–1949.
Проф. Беляев А.В.
