Комбинация аргинин-вазопрессина и кортикостероидов при инфекционно-токсическом шоке: обручение состоялось, брачная ночь – пока нет
Это наименование редакторской статьи Lauzier F., Lesur O. к одному из номеров Intensive Care Medicine (1), в котором опубликовано ретроспективное одноцентровое когортное исследование Torgersen C. и соавт. (2). Авторы проанализировали свой опыт терапии больных в тяжелом инфекционно-токсическом шоке и зафиксировали возможность улучшения показателей выживаемости при использовании комбинации вазопрессина и глюкокортикоидов.
Исследование выполнялось в одном из стационаров Австрии. Критерии включения: 1. Наличие инфекционно-токсического шока в соответствии с общепринятым классификационным подходом АССР/SCCM, 1992 г. (3), 2. Использование в ходе терапии аргинин-вазопрессина. Помощь больным оказывалась в соответствии с рекомендациями Кампании за выживаемость при сепсисе (2004 г., 2008 г.) (4).
Критериям включения за период 1999–2008 гг. удовлетворяли 159 больных. У 76 пациентов использовался гидрокортизон в суточной дозе до 300 мг. Аргинин-вазопрессин вводился со скоростью 2–4 ед/час. Поскольку исследование не было рандомизированным, авторы использовали различные статистические подходы для сравнения результатов лечения. В соответствии с данными многофакторного логистического регрессионного анализа одновременное использование аргинин-вазопрессина и гидрокортизона сопровождалось тенденцией к уменьшению летальности в отделении интенсивной терапии и реанимации (ОИТР) (Р=0,08), смертности через 28 суток (Р=0,11), улучшением показателей выживаемости через 28 сут в сравнении с больными, которым назначали только аргинин-вазопрессин без гидрокортизона (Р=0,001). При анализе данных с использованием моделей шансов отличий между группами выявлено не было. Авторы приходят к заключению, что сочетание аргинин-вазопрессина и гидрокортизона могут улучшать показатели исхода у больных в состоянии инфекционно-токсического шока.
Значение этого исследования и внимание к нему ведущего журнала ясно из следующих данных.
1. Сепсис и инфекционно-токсической шок остаются одной из ведущих причин смерти человека, что даже стало основанием для инициации специальной кампании – Кампании за выживаемость при сепсисе (4, 5).
2. Представленное в последние годы крупное многоцентровое исследование вазопрессина VASST (6) и глюкокортикоидов – CORTICUS (7) привели сложно интерпретируемые данные и в некоторой степени вызвали разочарование.
Ранее было опубликовано два исследования, направленные на решение подобной задачи (8, 9). В исследовании Bauer S.R. et al. (8) применение глюкокортикоидов на фоне аргинин-вазопрессина в сопоставлении с использованием аргинин-вазопрессина без глюкокортикоидов сопровождалось лучшими показателями выживаемости в течение 7 сут и более быстрым прекращением применения вазопрессоров, хотя в то же время различий между группами через 28 сут наблюдения не выявлено. В дополнительном анализе ранее зафиксированных результатов исследования VASST (9) приводятся данные, что применение кортикостероидов на фоне аргинин-вазопрессина и норадреналина сопровождалось уменьшением показателя летальности в течение 28 сут в сопоставлении с изолированным применением норадреналина.
Таким образом, представленное в Intensive Care Medicine исследование в сопоставлении с двумя ранее опубликованными позволяет сформулировать аргументированное предположение о повышении эффективности комбинации экзогенно вводимых вазопрессина и глюкокортикоидов в заместительных дозах при тяжелых расстройствах кровообращения у больных в состоянии инфекционно-токсического шока.
Был бы результат. Объяснение будет найдено. На данном этапе можно предполагать.
1. Вазопрессин увеличивает секрецию АКТГ за счет влияния на рецепторы к вазопрессину V1b ЦНС, что может способствовать уменьшению эндокринных расстройств и повышению эффективности глюкокортикоидов. 2. Глюкокортикоиды обычно подавляют выделение вазопрессина, что может приводить к его относительной или абсолютной недостаточности. 3. В комбинации вазопрессин и глюкокортикоиды могут эффективнее восстанавливать сократительную способность гладкой мускулатуры сосудов за счет позитивного влияния на обмен кальция в них. 4. Глюкокортикоиды могут восстанавливать чувствительность к вазопрессину рецепторов в сосудах (V1a), эффективность которых при сепсисе уменьшается. 5. Купирование воспалительного процесса за счет плеотропной противовоспалительной активности глюкокортикоидов и иммуномодулирующих свойства аргинин-вазопрессина (1).
1. Lauzier F., Lesur O. Arginine-vasopressin and corticosteroids in septic shock: ingaged but not yet married // Intensive Care Med. – 2011. – V. 37. – P. 1406–1408.
2. Torgersen C., Luckner G., Schröder D.C.H. et al. Concomitant arginine-vasopressin and hydrocortisone therapy in severe septic shock: association with mortality // Intensive Care Med. – 2011. – V. 37. – P. 1432–1437.
3. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis // Crit. Care Med. – 1992. – V. 20. – P. 864–874.
4. Dellinger R.P., Carlet J.M., Masur H. et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock // Intensive Care Med. – 2004. – V. 30. – P. 536–555.
5. Dellinger R.P., Levy M.M., Carlet J.M. et al. Surviving Sepsis Campaign: interbational guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 // Intensive Care Med. – 2008. – V. 34. – P. 17–60 далее
6. Russell J.A., Walley K.R., Singer J. et al. Vasopressin versus norepinephrine infusion in patients with septic shock // N. Engl. J. Med. – 2008. – V. 358. – P. 877–887.
7. Sprung C.L., Annane D., Keh D. et al. Hydrocortisone therapy for patients with septic shock // N. Engl. J. Med. – 2008. – V. 358. – P. 111–124.
8. Bauer S.R., Lam S.W., Cha S.S. et al. Effect of corticosteroids on arginine vasopressine-containing vasopressor therapy for septic shock: a case control study // J. Crit. Care. – 2008. – V. 23. – P. 500–506.
9. Russell J.A., Walley K.R., Gordon A.C. et al. Interaction of vasopressin infusion. corticosteroid treatment, and mortality of septic shock // Crit. Care Med. – 2009. – V. 37. – P. 711–818.
Проф. Беляев А.В.
