Готовим сани летом. Часть II. Опыт работы центров ЭКМО во время пандемии H1N1 в Великобритании
Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО), вероятно, является методом спасения жизни у больных с острым респираторным дистресс-синдромом взрослых (ОРДСВ), развившимся как осложнение поражения вирусом H1N1, при неэффективности традиционных методов коррекции доставки кислорода. Это доказывается исследователями, обобщившими результаты оказания помощи таким больным в Великобритании. Работа приведена online first на сайте журнал JAMA (1), готовится к публикации в сопровождении редакторской статьи (2).
ЭКМО позволяет поддерживать газообмен у больных с серьезными респираторными нарушениями, независимо от искусственной вентиляции легких (ИВЛ). ЭКМО может быть использована и в качестве терапии спасения, и с целью минимизации вентилятор-ассоциированного повреждения легких и связанной с ним полиорганной недостаточности (3). По результатам недавно проведенного рандомизированного контролируемого исследования было доказано, что значительно большее количество больных с тяжелым ОРДС выжили без серьезных последствий, если они госпитализировались в специализированный центр для проведения ЭКМО в сравнении с пациентами, которым проводилась традиционная терапия (4).
Представленные в освещаемой статье данные получены из проспективного когортного исследования Swine Flu Triage study (SwiFT) (5), в которое были включены больные с предполагаемым или подтвержденным H1N1. SwiFT исследование было инициировано Правительством Великобритании для мониторирования пандемии H1N1. Сбор данных проводился с 3 сентября 2009 года по 31 января 2010 года. В базе данных выделена группа всех больных с H1N1, которым во время пандемии проводилась ЭКМО.
В настоящее исследование были отобраны все пациенты, госпитализированные в отделения интенсивной терапии и реанимации (ОИТР). В Великобритании для проведения ЭКМО взрослым пациентам приняты 14 критериев, которые были определены в недавно проведенном исследовании CESAR (Conventional Ventilatory Support Versus Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Adult Respiratory Failure) (3). После транспортировки больного в центр ЭКМО, мембранную оксигенацию начинали в том случае, когда не могли обеспечить адекватный газообмен с использованием традиционной протективной ИВЛ. Целью ЭКМО являлось поддержание сатурации выше 85% и напряжение СО2 в артериальной крови 30–45 мм. рт.ст. ИВЛ во время проведения ЭКМО проводили с частотой дыхания 10 в минуту, Pin менее 30 см вод.ст. (идеально 25), ПДКВ 10–15 см.вод.ст., FiO2 0,3.
Больные группы ЭКМО сравнивались с пациентами, у которых также имелись респираторные нарушения, связанные с предполагаемым или подтвержденным H1N1, но которые не были транспортированы в центры ЭКМО в силу ряда причин. В эту группу исключения входили пациенты: 1. Если их состояние не удовлетворяло требованиям для проведения ЭКМО (возраст менее 16 лет или более 70 лет, не проводилась ИВЛ, FiO2 не более 0.7, соотношение PaO2/FiO2 более 100 мм рт.ст. или наличие тяжелого хронического заболевания легких), 2. Больные, которым проводилось ЭКМО в центре, не включенном в единый реестр специализированных центров, 3. Больные, которые были направлены, но не допущенные для транспортировки в центы ЭКМО из-за предполагаемого отсутствия пользы, 4. А также при недостаточном количестве данных для проведения сравнения, или 5. Для оценки данных первичных исходов. Все больные этой группы, поступали в ОИТР, лечились ведущими интенсивистами в изолированных условиях. Первичными исходами была выживаемость после выписки из лечебного учреждения.
ИСХОДЫ
По результатам проведенного исследования было продемонстрировано, что уровень летальности больных группы ЭКМО в два раза ниже, чем пациентов, которым ЭКМО не проводили. Среди 80 пациентов, которым проводили ЭКМО, умерло 22 больных (27,5%). Уровень больничной летальности составил 23,7% для больных с ЭКМО и 52,5% для пациентов без ЭКМО (Р=0.006). Учитывая неоднородность пациентов в группах исследования по ряду характеристик, для проведения статистического анализа с целью сравнения двух подходов к терапии H1N1-зависимого ОРДС было проведено три альтернативных метода сравнения, по результатам которых были получены идентичные результаты, говорящие об эффективности ЭКМО. Пациенты группы ЭКМО отличались тем, что они были моложе, в эту группу входили беременные или недавно родившие женщины, больные, которым проводили ИВЛ более длительное время, включая альтернативные вентиляционные стратегии, и имели худшие показатели физиологии дыхания. Большинство ранних летальных исходов было зафиксировано в группе пациентов без ЭКМО.
Среди 22 умерших больных группы ЭКМО 10 пациентов умерло во время проведения процедуры (у 7 больных было церебральное кровоизлияние, у 1 больного произошла остановка сердца перед проведением катетеризации сосудов, 1 больной с полиорганной недостаточностью и 1 больной умер от массивного легочного кровотечения). Шесть пациентов умерли после проведения ЭКМО еще до выписки из лечебного учреждения (1 больной с сепсисом, 2 больных с необратимым повреждением легких, 1 больной с рабдомиолизом и 2 пациентов с полиорганной недостаточностью). Четверо больных умерли после повторной транспортировки в исходный стационар (1 больной с эмболией легочной артерии, 1 больной с цереброваскулярным осложнением и 2 больных с полиорганной недостаточностью). Двое больных умерло без ЭКМО (1 больной с внутричерепным кровоизлиянием и 1 больной с легочным кровотечением). Для проведения ЭКМО ни одному больному не было отказано в транспортировке из-за недостатка мест в специализированном центре.
ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ЭКМО
Во время транспортировки больных в центр ЭКМО не умер ни один пациент. У одного больного во время катетеризации произошла перфорация стенки сердца с развитием тампонады. Это осложнение было успешно устранено хирургическим путем. Геморрагические осложнения, связанные с ЭКМО, включали следующие состояния: внутричерепные кровоизлияния (n=8), гематома в области шва после операции кесарева сечения (n=5), гематома в области шва после лапаротомии (n=1), тяжелое легочное кровотечение (n=1), гематома в области катетеризации сосуда (n=3), спонтанное внутрибрюшное кровотечение (n=1), гемоторакс (n=4), ретроперитонеальное кровоизлияние (n=2), незначительное кровотечение из верхних дыхательных путей (n=9), желудочно-кишечное кровотечение (n=2). У одного пациента развилась гепарин-индуцированная тромбоцитопения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Несмотря на то, что на современном этапе продолжаются дискуссии об эффективности ЭКМО для терапии ОРДСВ, согласно результатам представленного исследования и данным ряда работ, проведенных в последние годы (4, 5), была продемонстрирована эффективность ЭКМО, показано сокращение уровня летальности среди пациентов, которым проводилась ЭКМО без существенного увеличения количества негативных эффектов.
1. Noah M.A., Peek G.J., Finney S.J. et al. Referral to en extracorporeal membrane oxygenation center and mortality among patients with severe 2009 influenza A (H1N1) // JAMA. – 2011. – Online first.
2. Checley W. Extracorporeal membrane oxygenation as a first-line treatment strategy for ARDS. Is the evidence sufficiently strong? // JAMA – 2011. – Online first. 1. Pinhu L., Whitehead T., 3. Evans T. et al. Ventilator-associated lung injury // Lancet. – 2003. – V. 361. – P. 332–340.
4. Peek G.J., Mugford M., Tiruvoipati R., et al; CESAR Trial Collaboration. Efficacy and economic assessment of Conventional Ventilatory Support Versus Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Adult Respiratory Failure (CESAR): a multicentre randomised controlled trial // Lancet. – 2009. – V. 374. – P. 1351–1363.
5. Davies A, Jones D, Bailey M, et al; Australia and New Zealand Extracorporeal Membrane Oxygenation (ANZ ECMO) Influenza Investigators. Extracorporeal membrane oxygenation for 2009 influenza A(H1N1) acute respiratory distress syndrome // JAMA. – 2009. – V. 302. – P. 1888–1895.
6. Rowan KM, Harrison DA, Walsh TS, et al. The Swine Flu Triage (SwiFT) study: development and ongoing refinement of a triage tool to provide regular information to guide immediate policy and practice for the use of critical care services during the H1N1swine influenza pandemic // Health Technol Assess. – 2010. – V. 14. – P. 335–492.
Танцюра Л.Д.
