Гемодинамический эффект парацетамола у детей с септическим шоком
У детей с септическим шоком внутривенное введение парацетамола на фоне инотропной поддержки часто сопровождается эпизодами снижения артериального давления. К такому выводу приходят авторы ретроспективного обзора, опубликованного в Journal of Intensive Care [1].
Целью обзора было изучить частоту, степень и факторы риска развития артериальной гипотензии после внутривенного введения парацетамола у детей с септическим шоком на фоне инотропной поддержки.
Анализ данных проводился на базе педиатрического отделения интенсивной терапии госпиталя четвертого уровня за период 2013 – 2018 г в Израиле. Ретроспективно были изучены медицинские карты всех детей в возрасте от 1 месяца до 18 лет с септическим шоком, которые получали парацетамол внутривенно на фоне инфузии инотропов. Оценивались параметры гемодинамики (частота сердечных сокращений, систолическое, диастолическое и среднее артериальное давление) до ведения парацетамола и спустя 30, 60, 90 и 120 минут после, а также потребность в инотропной поддержке или внутривенном болюсном введении жидкости. Основными показателями исхода были изменение артериального давления, гипотония и гипотония, требующая вмешательства.
Парацетамол вводился внутривенно на протяжении 15 минут детям в возрасте менее 1 года в дозе 7,5 мг/кг, детям после 1 года жизни – 15 мг/кг. Показанием для введения парацетамола у 83 (79%) детей была лихорадка, у 22-х детей – терапия боли. Средний возраст детей в исследовании составил 8,9 +/- 5,1 лет.
Наиболее часто негативные гемодинамические эффекты регистрировались к 60-й минуте после введения парацетамола. Среди регистрируемых параметров наиболее существенно снижалось систолическое артериальное давление. У 11,4% пациентов зафиксировано снижение артериального давления ниже возрастной нормы, что потребовало введение болюса жидкости или увеличения дозы инотропа. У большинства детей фиксировалось снижение показателей гемодинамики от исходного уровня, но сохранялось в пределах возрастной нормы. Авторы рекомендуют отслеживать такие эпизоды и при их возникновении оценивать и другие показатели тяжести состояния.
При изучении факторов риска снижения артериального давления на фоне введения парацетамола не было обнаружено статистически достоверной связи между снижением артериального давления и диагнозом пациента (хирургический / онкологический / медицинский), суммарной дозой седативных препаратов (морфин, мидозалам) или показаниями для введения парацетамола (лихорадка / боль).
У детей с септическим шоком одним из механизмов гипотензивного действия парацетамола может быть дилатация сосудов кожи. У детей вследствие более высокого соотношения площади поверхности тела к массе тела, чем у взрослых, вазодилатация сосудов кожи, возникающая при снижении температуры, может усугубить относительную гиповолемию и способствовать развитию, или усугублению, артериальной гипотензии. Другим механизмом является дополнительное угнетающее действие парацетамола на и без того низкий сердечный выброс и депрессию миокарда, характерную для септического шока у детей.
Авторы называют ряд ограничений исследования. Во-первых, это ретроспективный характер. Во-вторых, полностью не исключена вероятность того, что во время введения парацетамола пациенты могли получать препараты, которые также могли вызвать снижение артериального давления. Кроме этого, причиной гипотензии в период введения парацетамола могло быть сохраняющееся нестабильное состояние, связанное с продолжающейся потерей жидкости и прогрессированием шока.
Авторы делают заключение о том, что клиницисты должны быть внимательны к эпизодам снижения артериального давления после внутривенного введения парацетамола у детей с септическим шоком на фоне инотропонй поддержки и быть готовыми обеспечить соответствующую терапию.
1. Nahum, E., Weissbach, A., Kaplan, E. et al. Hemodynamic effects of intravenous paracetamol in critically ill children with septic shock on inotropic support. j intensive care 8, 14 (2020). https://doi.org/10.1186/s40560-020-0430-0
Доц. Танцюра Л.Д.
