Следует или не следует назначать противогрибковые при подозрении вентилятор-ассоциированной пневмонии и выделении Candida spp. из секрета трахеобронхиального дерева
Выделение Candida spp. из трахеобронхиального дерева у пациентов с подозрением вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП) не требует противогрибковой терапии. Вывод обосновывают Albert M. и соавт. по результатам исследования, представленного в Intensive Care Medicine (1).
Авторы преследовали цель определить патогенетическую роль семейства Candida spp., выделяемого из трахеобронхиального дерева пациентов с подозрением на ВАП, в увеличении вероятности осложнений и летального исхода. Основным показателем исхода считали обоснованность более крупного исследования, анализирующего роль противогрибковой стратегии для уменьшения летальности, дополнительными – влияние противогрибковой терапии на маркеры воспаления и клинические исходы. Для этого было выполнено многоцентровое проспективное двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое пилотное исследование. Критерии включения: взрослые; госпитализация в отделение интенсивной терапии и реанимации минимум продолжительностью 96 ч; подозрение на ВАП через 48 ч после начала ИВЛ; наличие роста Candida spp. из секрета трахеобронхиального дерева, отобранного (бронхоальволярным лаважем или эндотрахеальным аспиратом) в пределах 24 ч от момента подозрения инфекции.
Исследуемых пациентов рандомизировали в группу противогрибковых препаратов (начинали с анидулафунгина 200 мг/сут, в последующем – 100 мг/сут на протяжении минимум 72 ч, затем в режиме деэскалации по возможности переходили на флюконазол) или плацебо. Исходно, а также на 3-и, 8-е и 14-е сутки отбирали кровь для регистрации показателей иммунной системы и цитокинов. В конечном итоге рассмотрены результаты 29 пациентов из группы плацебо, 31 – противогрибковой терапии, 29 – обсервационной (без Candida spp. в секрете), удовлетворявших критериям включения.
Маркеры воспаления и все показатели клинического исхода в группах плацебо и противогрибковой терапии исходно и с течением времени были сопоставимыми. В начальном точке концентрация фактора некроза опухоли (TNF-альфа) у больных с ВАП и Candida spp. была больше, чем в обсервационной группе (Р = 0,02), и эти же пациенты характеризовались ухудшенными показателями врожденного иммунитета, что проявлялось редукцией образования в цельной крови TNF-альфа под действием липополисахарида (Р = 0,01). Авторы приходят к заключению, что эмпирическая противогрибковая терапия у пациентов с подозрением в отношении ВАП и колонизацией Candida spp. не сопровождается позитивными сдвигами. Персистирование Candida spp. в легком может ассоциироваться с сохранением воспалительной реакции и иммуносупрессией, а не истинной инфекцией, которая нуждается в лечении. И хотя исследование не обладает достаточной статистической силой, оно не поддерживает противогрибковую терапию у пациентов с ВАП и Candida spp. в эндотрахеальном секрете.
Выделение Candida spp. из трахеобронхиального дерева у исходно иммунокомпетентных взрослых обычно является контаминатом. Интерес к исследованию Albert M. и соавт. обусловлен существованием двух полярных позиций: выявление данных оппортунистов – лишь истинный феномен обсеменения слизистой, возбудители усугубляют провоспалительный, который индуцируют традиционные микроорганизмы, и нуждаются в эрадикации. Последний из указанных вариантов преимущественно педалируется исследованиями последних лет. Albert M. и соавт. склоняют чаши весов в сторону первой из приведенных концепций. При этом исследование имеет ряд недостатков. Основными из них являются малый объем выборки, исключение пациентов, у которых выделено семейство Candida spp. и из других мест.
1. Albert M., Williamson D., Muscedere J. et al. Candida in the respiratory tract secretions of critically ill patients and the impact of antifungal treatment: a randomized placebo controlled pilot trial (CANTREAT study) // Intensive Care Med. – 2014. – V. 40. – P. 1313–1322.
Проф. Беляев А.В.
