Раннее начало антиретровирусной терапии у больных, инфицированных ВИЧ, при криптококковом менингите
Ранее начало антиретровирусной терапии у больных, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ, на фоне криптококкового менингита сопровождается увеличением вероятности летального исхода. Вывод доказывают авторы исследования, охарактеризованного в New England Journal of Medicine (1).
Boulware D.R. и соавт. преследовали цель определить безопасность ранней антиретровирусной терапии у пациентов, пораженных ВИЧ, с диагнозом криптококкового менингита. Для этого была проанализирована выживаемость в течение 26 недель 177 взрослых больных, инфицированных ВИЧ, из Уганды и Южной Африки, у которых имел место криптококковый менингит при условии отсутствия антиретровирусной терапии в анамнезе. Больных рандомизировали в группу ранней антиретровирусной терапии (1–2 недели после постановки диагноза) или отсроченной (5 недель после диагностики). Пациентам назначали амфотерицин В (0,7–1,0 мг/кг массы тела в сут) и флюконазол (800 мг в сутки) в течение 14 сут с последующим продолжением терапии флюконазолом.
Летальность на протяжении 26 недель на фоне ранней антиретровирусной терапии была больше в сопоставлении с группой отсроченного начала (45% в сравнении 30%, Р =,03). Увеличение летальности приходилось на интервал времени 2–5 недель после постановки диагноза (Р = 0,007 при сравнении групп). Особенно смертность была больше у пациентов с небольшим количеством клеток в ликворе (менее 5 кл/мл) на момент рандомизации. Частота диагностированного синдрома иммунного восстановления воспалительной реакции не отличалась между группами раннего и отсроченного начала антиретровирусной терапии (20% и 13% соответственно, Р = 0,32). Все иные показатели клинического, иммунологического, вирусологического и микробиологического исхода, а также побочные эффекты, были сопоставимыми.
Авторы приходят к заключению, что отсроченная на 5 недель антиретровирусная терапия после постановки диагноза криптококкового менингита сопровождается увеличением вероятности выживаемости в сопоставлении с началом этиологического лечения на протяжении 1–2 недели, особенно у пациентов с небольшим количеством лейкоцитов в ликворе.
Интерес к исследованию обусловлен не столько аспектом рассмотрения вопроса ведения пациента с менингитом, вызванным Cryptococcus neoformans, являющегося одним из наиболее частых причин менингита у пациентов с ВИЧ: такая этиология менингита в большей степени характерна для Африки. Внимание обусловлено интересом к риску синдрома иммунного восстановления воспалительной реакции – парадоксальной реакции, развивающееся при восстановлении иммунитета на фоне эффективной антиретровирусной терапии. В силу опасности синдрома начало антиретровирусной терапии у разных категории больных, инфицированных ВИЧ, остается предметом дискуссий.
1. Boulware D.R., Meya D.B., Med M. et al. for the COAT Trial Team. Timing of antiretroviral therapy after diagnosis of cryptococcal meningitis // N. Engl. J. Med. – 2014. – V. 370. – P. 2487–2498.
Проф. Беляев А.В.
