Инвазивный легочной аспергиллез у больных, инфицированных H1N1, в критическом состоянии: больше вопросов
Инвазивный легочной аспергиллез у больных, инфицированных H1N1, в критическом состоянии встречается в 23% случаев. Таков вывод авторов ретроспективного исследования, результаты которого представлены в Intensive Care Med. (1) в сопровождении редакторской статьи (2).
Wauters J. и соавт. преследовали цель проанализировать частоту инвазивного легочного аспергиллеза у больных, инфицированных вирусом H1N1 и находящихся в критическом состоянии, а также оценить влияние на частоту суперинфицирования применения глюкокортикоидов. Для этого был выполнен ретроспективный анализ медицинской документации всех пациентов, которых госпитализировали в отделение интенсивной терапии и реанимации двух стационаров Бельгии на протяжении 2009–2011 гг., с подтвержденным инфицированием вирусом H1N1. Инвазивный легочной аспергиллез в соответствии с общепринятыми рекомендациями считали доказанным при наличии соответствующей микроскопической картины и положительного микробиологического диагноза Aspergillus spp. в изоляте, полученного в результате эндобронхиальной биопсии (не бронхоальвеолярного лаважа) вне зависимости от клиники и состояния иммунитета (3). Вероятным инвазивный легочной аспергиллез считали тогда, когда имели место отклонения со стороны иммунитета на фоне характерной клиники и микологических данных за аспергиллез. Под последними понимали микроскопическое или культуральное подтверждение наличия Aspergillus spp. в изоляте, полученного при бронхоальвеолярном лаваже, или оптический индекс галактоманнана > 0,5 изолята из крови или полученного при бронхоальвеолярном лаваже.
Из 40 больных с подтвержденным диагнозом H1N1 в критическом состоянии у 9 (23%) развился инвазивный легочной аспергиллез в течение 3 сут после госпитализации: 5 – доказанный, 4 – вероятный. Пациентам с инвазивным легочным аспергиллезом чаще (78 в сопоставлении 23%, Р=0,002) назначались глюкокортикоиды в больших дозах до госпитализации в стационар (эквивалент по гидрокортизону 800 мг в сопоставлении 0 мг, Р=0,005). При многопараметрическом анализе назначение глюкокортикоидов до госпитализации в отделении интенсивной терапии и реанимации стало независимым фактором риска инвазивного легочного аспергиллеза (отношение шансов 14,4, Р = 0,007). Авторы приходят к заключению, что инвазивный легочной аспергиллез часто встречается у больных с инфицированием H1N1 в критическом состоянии; применение глюкокортикоидов до госпитализации в отделение интенсивной терапии и реанимации является независимым фактором риска суперинфекции грибами, что необходимо учесть при разработке алгоритмов (протоколов) оказания помощи.
Исследование Wauters J. и соавт. выводит на повестку дня очень сложные вопросы, которые суммируют авторы редакторской статьи в ее наименовании: избыточное назначение противогрибковых или недостаточная диагностика инвазивного легочного аспергиллеза. Диагноз инвазивного легочного аспергиллеза требует инвазивной диагностики. Но выполнить требуемые шаги у всех пациентов не представляется возможным. Даже при наличии возможности прибегнуть к правильно выполняемой методике бронхоальвеолярного лаважа, к полученному результату необходимо относиться весьма скептично, поскольку выделение гриба у пациента без иммуносупрессии может свидетельствовать лишь о контаминации трахеобронхиального дерева, а не инвазии. Поэтому приведенная Wauters J. и соавт. частота инвазивного легочного аспергиллеза 23% обращает на себя внимание, в том числе и возможность связи инвазивного грибкового поражения с применением глюкокортикоидов. Но реальная частота инвазивного легочного поражения у больных в критическом состоянии остается неясной.
1. Wauters J., Baar I., Meersseman P. et al. Invasive pulmonary aspergillosis is a frequent complication of critically ill H1N1 patients: a retrospective study // Intensive Care Med. – 2012. – V. 38. – P. 1761–1768.
2. Martin-Loeches I., Valles J. Overtreating or underdiagnosing invasive pulmonary aspergillosis (IPA) in critically ill H1N1 patients: who is right? // Intensive Care Med. – 2012. – V. 38. – P. 1733–1735.
3. De Pauw B., Walsh T.J., Donnelly J.P. et al. European Organization for Research and Treatment of Cancer / Invasive Fungal Infections Cooperative Group, National Institute of Allergy and Infectious Disease Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus Group. Revised definitions of invasive fungal disease from the European Organization for Research and Treatment of Cancer / Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC / MSG) Consensus Group // Clin. Infect. Dis. – 2008. – V. 46. – P. 1813–1821.
Проф. Беляев А.В.
