Роль прокальцитонина для интенсивиста с позиций научных фактов
Применение антибактериальной терапии под контролем прокальцитонина может оказать помощь в сокращении продолжительности применения антибиотиков без негативного влияния на выживаемость. Таков вывод, полученный в ходе метаанализа и систематического обзора, выполненного рабочей группой Европейской Ассоциации интенсивистов (1).
Matthaiou D.K. и соавт. преследовали цель выполнить метаанализ и систематический обзор исследований, посвященных возможности использования прокальцитонина для сокращения и оптимизации продолжительности антибактериальной терапии у больных в критическом состоянии. Критерии включения исследований в анализ – рандомизированное контролируемое исследование антибактериальной терапии под контролем концентрации прокальцитонина в сопоставлении с эмпирической антибактериальной терапией или антибактериальной терапией в соответствии с рекомендациями протоколов у взрослых в критическом состоянии с подозрением или доказанным сепсисом при условии наличия данных об одном из следующих показателей исхода: продолжительность антибактериальной терапии после первого эпизода инфекции, летальность, рецидив, суперинфекция, применение антибиотиков, продолжительность госпитализации, искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Осуществлен поиск опубликованных исследований без ограничения языка публикации по различным базам данных. В конечном итоге в метаанализ были включены данные 7 исследований.
Использование прокальцитонина для оптимизации антибактериальной терапии сопровождалось сокращением продолжительности применения антибиотиков для лечения первого эпизода инфекционного процесса (результаты представлены в пяти из семи включенных рандомизированных контролируемых исследования, Р < 0,001), увеличением продолжительности без антибактериальных препаратов на протяжении 28 сут (результаты представлены в трех из семи исследований, Р < 0,001), не сказывалось на показателе летальности в течение 28 сут (семь из семи исследований, Р = 0,91), длительности госпитализации в ОИТР (шесть из семи исследований, Р = 0,67), в стационаре (три из семи исследований, Р = 0,28), на рецидиве заболеваний (три из семи исследований, Р = 0,93), суперинфекции (три из семи исследований, Р = 0,44).
Авторы приходят к заключению, что применение антибактериальной терапии под контролем прокальцитонина может оказать помощь в сокращении продолжительности применения антибиотиков без негативного влияния на выживаемость. При этом авторы акцентируют внимание, что прокальцитонин следует использовать в комбинации с клиникой и лабораторными данными для обеспечения максимальной эффективности лечебного процесса.
Ранее выполненные метаанализы и систематические обзоры можно распределить в две группы: в одну отнести те, в которых анализируется диагностическая ценность прокальцитонина для постановки диагноза инфекционного процесса и обоснования назначения антибактериальной терапии, во вторую – те, где представлены результаты применения антибиотиков под контролем концентрации прокальцитонина (табл. 1). В соответствии с результатами систематического обзора Tang B.M. и соавт. диагностическая ценность прокальцитонина для разграничения инфекционной и неинфекционной причины синдрома системного воспалительного ответа невелика. Uzzan B. и соавт. приходят к заключению, что диагностическая ценность прокальцитонина выше, чем С-реактивного белка. Tang H. и соавт. делают вывод, что применение прокальцитонина позволяет сократить назначение антибиотиков. В то же время адекватный антибактериальный препарат должен быть назначен в течение первого часа постановки диагноза или подозрения в отношении сепсиса, поскольку в последующем с течением времени прогрессирующе увеличивается вероятность летального исхода. Такова рекомендация Кампании за выживаемость при сепсисе с учетом имеющихся на данный момент научных фактов (2). Таким образом, вопрос, может ли интенсивист при сложности интерпретации диагностической ценности прокальцитонина отложить назначение антибактериальной терапии при подозрении связи синдрома системного воспалительного ответа с инфекционным процессом, пока остается риторическим. Другой вопрос – продолжение антибактериальной терапии и принятие решения о ее прекращении. Именно этот аспект анализируется Matthaiou D.K. и соавт. в метаанализе и систематическом обзоре, выводы рабочей группы Европейской Ассоциации интенсивистов не противоречат ранее выявленным фактам. Единственный в этом ключе вопрос о финансовых затратах на регистрацию концентрации прокальцитонина и экономической обоснованности такого шага в сопоставлении с иными критериями принятия решения.
Табл. 1. История применения прокальцитонина для оптимизации антибактериальной терапии в метаанализах и систематических обзорах
|
Источник |
Дизайн |
Результат |
|
Прокальцитонин для постановки диагноза сепсиса и обоснования назначения антибактериальных препаратов |
||
|
Tang B.M., Eslick G.D., Craig J.C. et al. Accuracy of procalcitonin for sepsis diagnosis in critically ill patients: systematic review and meta-analysis // Lancet Infect Dis. – 2007. – V. 7. – P. 210–217 |
Систематический обзор исследований эффективности прокальцитонина для постановки диагноза сепсиса у больных в критическом состоянии. 18 исследований |
Диагностическая ценность прокальцитонина для разграничения инфекционной и неинфекционной причины синдрома системного воспалительного ответа у больных в критическом состоянии невелика (чувствительность и специфичность 71%) |
|
Uzzan B., Cohen R., Nicolas P. et al. Procalcitonin as a diagnostic test for sepsis in critically ill adults and after surgery or trauma: a systematic review and meta-analysis // Crit. Care Med. – 2006. – V. 34. – P. 1996–2003 |
Систематический обзор и метаанализ исследований эффективности прокальцитонина для диагностика сепсиса у больных в критическом состоянии в сопоставлении с С-реактивным белком. 49 исследований |
Прокальцитонин обладает хорошей диагностической ценностью и его диагностическая ценность выше таковой для С-реактивного белка |
|
Применение антибиотиков под контролем прокальцитонина |
||
|
Tang H., Huang T., Jing J. et al. Effect of procalcitonin-guided treatment in patients with infections: a systematic review and meta-analysis // Infection. – 2009. – V. 37. – P. 497–507 |
Систематический анализ и метаанализ эффективности использования прокальцитонина для оптимизации антибактериальной терапии в ОИТР. 7 исследований. 1458 пациентов |
Уменьшение назначения антибиотиков, сокращение длительности антибактериальной терапии, суммарного назначения антибиотиков, продолжительности госпитализации в ОИТР, отсутствие влияния на продолжительность госпитализации в стационаре и летальность |
|
Kopterides P., Siempos I.I., Tsangaris I. et al. Procalcitonin-guided algorithms of antibiotic therapy in the intensive care unit: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials // Crit. Care Med. – 2010. – V. 38. – P. 2229–2241 |
Систематический обзор и метаанализ эффективности применения прокальцитонина для оптимизации антибактериальной терапии у больных в критической состоянии. 7 рандомизированных контролируемых исследований |
Применение прокальцитонина сокращает длительность антибактериальной терапии после первого эпизода инфекционного процесса, суммарную длительность антибактериальной терапии, не влияет на летальность в течение 28 сут, продолжительность госпитализации в ОИТР, рецидив инфекционного процесса |
|
Heyland D.K., Johnson A.P., Reynolds S.C. et al. Procalcitonin for reduced antibiotic exposure in the critical care setting: a systematic review and an economic evaluation // Crit. Care Med. – 2011. – V. 39. – P. 1792–1799 |
Систематический анализ эффективности использования прокальцитонина для оптимизации антибактериальной терапии и финансовые показатели. 5 исследований |
Сокращение использования антибиотиков при использовании прокальцитонина без влияния на летальность, продолжительность госпитализации в ОИТР и стационаре и может сокращать финансовые затраты на лечение |
1. Matthaiou D.K., Ntani G., Kontogiorgi M. et al. An ESICM systematic review and meta-analysis of procalcitonin-guided antibiotic therapy algorithms in adult critically ill patients // Intensive Care Med. – 2012. – V. 38. – P. 940–949.
2. Dellinger R.P., Levy M.M., Carlet J.M. et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines of severe sepsis and septic shock: 2008 // Crit. Care Med. – 2008. – V. 36. – P. 296–327 далее
Проф. Беляев А.В.
