Патогенез почечной недостаточности при сепсисе: пора менять взгляды
Острое повреждение почек (ОПП) при сепсисе не связано с дефицитом энергообеспечения почек. Это доказывают May C.N. и соавт. в экспериментальном исследовании (1), опубликованном в Intensive Care Med. в сопровождении редакторской статьи (2).
May C.N. и соавт. преследовали цель в экспериментальных условиях зафиксировать концентрацию аденозинтрифосфата (АТФ) в почках in vivo при сепсисе на этапе гипотензии и ее коррекции введением ангиотензина II.
Для этого было выполнено экспериментальное исследование у 15 взрослых овец. Под наркозом за две недели до основного эксперимента вокруг левой почечной артерии имплантировали датчик для регистрации скорости кровотока и вокруг левой почки – обручи для анализа состояния почки методом магниторезонансной спектроскопии. В течение последующих двух недель овцам позволяли восстановиться после перенесенного вмешательства. Через две недели овец вводили в состояние наркоза, установленные датчики подключали к регистрирующим компьютерным устройствам. Авторы эксперимента регистрировали среднее артериальное давление (АДср), частоту сердечных сокращений (ЧСС), кровоток в почке, концентрацию АТФ в почке методом магнитно-резонансной спектроскопии. Затем индуцировали сепсис внутривенным введением живой культуры E. coli. Через 2 ч после индукции грамотрицательного сепсиса экспериментальных животных рандомизировали в две группы: группу ангиотензина II, в которой вводили ангиотензин II 10–600 нг/кг/мин методом титрования фармакологического эффекта для стабилизации АДср на уровне, имевшего место до сепсиса, и группу контроля, в которой вводился солевой раствор 12 мл/час.
После введения кишечной палочки у экспериментальных животных развивался сепсис, сопровождающийся гипотензией: через 4 ч АДср уменьшалось с 92 +/- 9 мм рт.ст. до 58 +/- 4 мм рт.ст. Почечный кровоток исходно увеличивался, а затем через 4 ч снижался менее исходного значения с 175 +/- 28 мл/мин до 138 +/- 27 мл/мин. Но несмотря на уменьшение почечного кровотока и развитие гипотензии, содержание АТФ в почках не менялось (соотношение общего АТФ к неорганическому фосфату составило 0,69 +/- 0,02 и 0,70 +/- 0,02 соответственно). Введение ангиотензина II способствовало восстановлению АДср, на этом фоне формировалось вазоконстрикция почечных сосудов (увеличение сопротивления почечных сосудов), но почечный кровоток практически оставался стабильным в силу увеличения перфузионного давления. При этом содержание АТФ в почках не менялось (соотношение общего АТФ к неорганическому фосфату составило 0,79 +/- 0,03 до сепсиса и 0,80 +/- 0,02 – через 4 ч после индукции сепсиса). Авторы приходят к заключению, что на ранних этапах грамотрицательного сепсиса содержание АТФ в почках не снижается, что предполагает отсутствие ишемии почек. Дефицит энергообеспечения не развивается даже при введении в организм препарата с выраженным вазоконстрикторным эффектом.
Значение данных May C.N. и соавт. в следующем. Доминирующая среди клиницистов точка зрения, что ОПП является следствием ишемии почки, развивающейся в первую очередь вследствие неадекватного обеспечения кровотока в органе, это приводит в конечном итоге к гибели клетки. Назначение на таком фоне симпатомиметика, вызывающего вазоконстрикцию почек, является дополнительным фактором возникновения ОПП. Данные May C.N. и соавт., во всяком случае применительно к раннему этапу развития сепсиса и септического шока, опровергают эту концепцию: энергодефицит не развивается, даже несмотря на вазоконстрикцию почек. Тем самым обосновывается возможность при необходимости применения симпатомиметика, обладающего способностью повышать сопротивление почечных сосудов, если в ходе экспериментальных и клинических исследованиях при этом доказано улучшение исходов или суррогатных показателей при сепсисе и септическом шоке (например, норадреналин).
Это первое исследование, в котором у экспериментальных животных in vivo одновременно регистрировался почечный кровоток и содержание АТФ в почках использованием высокоинформативного метода магниторезонансной спектроскопии. Существует целая серия публикаций, в которых показана возможность развития ОПП при сепсисе, несмотря на сохранность или даже увеличение почечного кровотока, что косвенно подтверждает полученные результаты.
1. May C.N., Ishikawa K., Wan L. et al. Renal bioenergetics during early gram-negative mammalian sepsis and angiotensin II infusion // Intensive Care Med. – 2012. – V. 38. – P. 886–893.
2. Frithiof R. Sepsis-induced acute injury – is there a lack of energy? // Intensive Care Med. – 2012. – V. 38. – P. 735–737.
Проф. Беляев А.В.
