Эффективность фондапаринукса при гепарин-индуцированной тромбоцитопении сомнительна (?)
При гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) предпочтительнее избегать фондапаринукс. К такому выводу приходят Miranda A.C. и соавт., описывающие случай малоэффективного применения фондапаринукса при ГИТ.
В соответствии с описанием авторов женщина 59 лет с гипертензией, бронхиальной астмой, болезнью Аддисона, шизоаффективным расстройством в анамнезе поступила в стационар для правосторонней гепатэктомии и гепатикоеюноанастомоза по поводу холангиокарциномы. Для профилактики венозного тромбоза ей была назначен гепарин по 5000 ед п/к каждые 8 ч. При этом количество тромбоцитов в периферической крови составило 208 тыс/мкл. Получала гепарин в течение 8 сут. Выписана домой в удовлетворительном состоянии на 8 сут после операции, принимая фамотидин, флюдрокортизон, гидрокортизон, метопролол, оксидон, урсодиол. Количество тромбоцитов на момента выписки 119 тыс/мкл. При контроле в амбулаторных условиях на 11 день после операции количество тромбоцитов в периферической крови составило 4 тыс/мкл. Была повторно госпитализирована. Получила одну дозу тромбоцитарной массы, что привело к увеличению количества тромбоцитов до 52 тыс/мкл. Была заподозрена ГИТ в связи с применением гепарина в анамнезе. Наличие IgG было подтверждено лабораторным методом исследования. Пациентка отказалась от нахождения в стационаре для получения терапии аргатробаном. С тем, чтобы можно было выписать пациентку домой, был назначен фондапаринукс 7,5 мг п/к в сут. Через 9 сут пациента поступила в отделение неотложной помощи с жалобами на боль в верхней части живота справа, сниженный аппетит, головную боль, повышение температуры тела. При компьютерной томографии была выявлена двусторонняя тромбоэмболия легочной артерии, серома брюшной стенки, колит, не окклюзирующий тромбоз нижней полой вены. Количество тромбоцитов 57 тыс/мкл. Была начата терапия аргатробаном в дозе 2 мкг/кг/мин, целевой показатель АЧТВ 60–85 сек. Фондапаринукс, гидрокортизон, флюдрокортизон при повторной госпитализации были отменены. Установлен кава-фильтр в нижнюю полую вену в силу высокого риска тромбоза и потребности в отмене антикоагулянтной терапии при дренировании серомы. После дренирования был возобновлен аргатробан, а при стабильном количестве тромбоцитов на уровне 90 тыс/мкл в течение 2 сут назначен варфарин.
Интерес к данной публикации обусловлен следующим. ГИТ является редко встречающимся осложнением применения гепаринов, при этом несколько в большей степени – нефракционированного гепарина, меньшей – низкомолекулярных гепаринов. В основе – выработка антител к тромбоцитам, что сопровождается тромбоцитопенией. Но несмотря на тромбоцитопению, пациент угрожаем в отношении тромбозов или у него в действительности развиваются тромбозы. При подозрении в отношении ГИТ гепарины следует отменить и назначить не-гепариновые антикоагулянты. В терапии ГИТ предпочтительнее непосредственные ингибиторы тромбина (лепирудин, аргатробан) (2). В качестве альтернативы последним может быть рассмотрен фондапаринукс (2), но доказательная база этой рекомендации несовершенна, т. к. наблюдения об использовании фондапаринукса с этой точки зрения ограничены. На момент подготовки материала в Украине отсутствуют известные лаборатории, которые могут зафиксировать ГИТ, а также отсутствуют прямые ингибиторы тромбина. В силу этого фондапаринукс привлекает к себе внимание. Но приведенная Miranda A.C. и соавт. информация существенно ограничивает пациента в Украине в получении адекватной помощи в случае развития ГИТ. Безусловно, правомочность вывода следует сопоставить с последующими описаниями подобных случаев. Кроме этого, значение представленного сообщения в том, что оно позволяет еще раз привлечь внимание к осложнениям применения гепаринов, проблеме диагностики и терапии ГИТ.
1. Miranda A.C., Donovan J.L., Tran M.T. et al. A case of unsuccessful treatment of heparin-induced thrombocytopenia (HIT) with fondaparinux // J. Thromb. Thrmbolysis. – 2012. – V. 33. – P. 133–135.
2. Warkentin T.E., Greinacher A., Koster A. et al. Treatment and prevention of heparin-induced thrombocytopenia: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th ed) // Chest. – 2008. – V. 133 (Suppl. 6). – P. 340S–380S.
Проф. Беляев А.В.
