В какой степени обосновано соотношение свежезамороженная плазма : эритроцитарная масса 1 : 1 (компонент damage control resuscitation) при массивной кровопотере ?
Без рандомизированных контролируемых исследований с правильно спланированным дизайном существующая доказательная база в поддержку большого соотношения свежезамороженная плазма : эритроцитарная масса неубедительна. Таков вывод авторов систематического обзора (1), представленного в Anesthesiology в сопровождении редакторской статьи (2).
Основная сформированная к настоящему времени парадигма назначения свежезамороженной плазмы как донатора факторов свертывания крови – продолжающееся кровотечение в сочетании с коагулопатией, подтверждаемой отклонениями со стороны показателей коагулограммы (активированным частичным тромбопластиновым временем, протромбиновым временем, соответствующими им отклонениями со стороны тромбоэластограммы) или регистрацией объема кровопотери. Последние годы ознаменовались тем, что первоначально у пациентов с боевой травмой, а затем – гражданской травмой при массивной кровопотере зафиксирован положительный эффект от ранее бытовавшей концепции необходимости придерживаться определенного соотношения плазмы и эритроцитарной массы, а именно от соотношения свежезамороженная плазма : эритроцитарная масса 1 : 1. При этом целесообразность такой концепции показано именно для пациентов с массивной кровопотерей, на долю которых по данным, упоминаемым Ho A.M.H. и соавт., приходится 2% при гражданской травме и 7% – боевой. Существуют различные критерии массивной кровопотери. Но в исходных исследованиях по проблеме соотношения плазмы и эритроцитарной массы чаще всего использовался такой: 10 единиц эритроцитарной массы в пределах 6–24 ч от момента госпитализации в стационар. Этот критерий еще раз подчеркивает, что потребность перехода от традиционной в настоящей парадигмы назначения донаторов факторов свертывания крови (кровотечение и подтвержденная коагулопатия) к соблюдению специализированного соотношения гемопрепаратов встречается относительно нечасто и согласуется с выше приведенными показателями удельного веса подобного класса пациентов. Соотношение свежезамороженная плазма : эритроцитарная масса (а в последующем – тромбоцитарная масса) 1 : 1 стала одним из элементов так называемой концепции damage control resuscitation.
Ho A.M.H. и соавт. поднимают вопрос, который они назвали "смещенным выводом по показателю выживаемости" (survivor bias). Суть его заключается в том, что вывод о соотношении свежезамороженной плазмы к эритроцитарной массе при массивной кровопотере сделан по данным ретроспективных исследований. При этом многие пациенты погибали в первые часы после госпитализации, им не успевали ввести свежезамороженную плазмы и, таким образом, по данным летальности в течение 28 сут зафиксированные у них показатели распределяли в группу низкого соотношения плазма : эритроцитарная масса. Хотя на самом деле вопрос может заключаться во времени применения донатора факторов свертывания крови. Подтверждением этому могут быть и данные, полученные исследователями во время боевой травмы. Показатели были зафиксированы исследователями армии США. Медицинская помощь раненым в США организована так, что возможность гемотрансфузии и применения свежезамороженной плазмы максимально приближены к очагу боевых действий и время назначения гемопрепаратов максимально сокращается. Косвенным показателем возможности смещенной оценки при формировании вывода об ориентации на соотношение свежезамороженная плазма : эритроцитарная масса при массивной кровопотери является то, что в последних согласительных документах Европы и Великобритании упор все равно делается на показателях системы свертывания крови в сочетании с клиникой и ситуацией (3, 4), а эксперты согласованного документа США не смогли прийти к обоснованному выводу в поддержку или необходимости исключения тезиса придерживаться при массивной кровопотере определенного соотношения плазма : эритроцатарная масса (5).
Ho A.M.H. и соавт. ставили перед собой цель определить, в какой степени значим "смещенный вывод по показателю выживаемости" для формирования рекомендаций о специальном соотношении свежезамороженная плазмы : эритроцитарная масса при массивной кровопотере. Для достижения цели был осуществлен поиск соответствующих исследований, опубликованных в интервале 1996–2011 гг., по базе данных MEDLINE. В анализ включались исследования, в которых сравнивалось большое соотношение свежезамороженная плазмы : эритроцитарная масса с низким соотношением у пациентов с травмой при массивной кровопотере. В качестве критериев массивной кровопотери использовался объем гемотрансфузии 10 ед эритроцитарной массы в течение 24 ч (или на протяжении более короткого интервала времени), любой эквивалент такого количества гемопрепарата, объем гемотрансфузии 1 ед эритроцитарной массы в час на протяжении первых 12 ч интенсивной терапии. Большим считали соотношение плазма : эритроцитарная масса 1 : 1–2 и более, низким – менее данного критерия. Сообщения о случаях, исследования у животных, обзоры, комментарии, исследования у пациентов без травмы исключались. В анализ включались также исследования теплой свежей цельной крови, принимая, что 1 ед свежей крови соответствует 1 дозе свежезамороженной плазмы, тромбоцитов и эритроцитарной массы.
В результате поиска не было выявлено ни одного рандомизированного контролируемого исследования. В анализ были включены 26 исследований (6655 пациентов). Из них боевой травме были посвящены 4, гражданской – 22. Ho A.M.H. и соавт. в ходе анализа распределили исследования в следующие группы:
А. Во всех четырех исследованиях боевой травмы показано, что высокое соотношение свежезамороженная плазма : эритроцитарная масса ведет к улучшению показателей исходов, но во всех имеет место смещенный вывод по показателю выживаемости.
Б. Из 22 исследований, посвященных гражданской травме, в семи смещенный вывод по показателю выживаемости маловероятен и высокое соотношение улучшает исход; четырех – смещенный вывод маловероятен и высокое соотношение плазма : эритроцитарная масса не улучшает исходы; в десяти – смещенная оценка вероятна и высокое соотношение дает позитивный результат; в одном – смещенная оценка вероятна и высокое соотношение не дает позитивного результата.
В. Количество исследований со смещенной оценкой, доказывающих связь между высоким соотношением плазма : эритроцитарная массы и улучшением выживаемости, составляет 11 из 26 проанализированных.
Ни в одном из исследований не зафиксирована связь между большим соотношением и улучшением выживаемости в течение короткого интервала времени.
Авторы приходят к заключению, что без рандомизированных контролируемых исследований с учетом смещенной оценки по показателю выживаемости существующая доказательная база в поддержку большого соотношения свежезамороженная плазма : эритроцитарная масса неубедительна.
Какие выводы можно было бы сделать из приведенного фактического материала.
1. Действительно необходимо дождаться результатов проспективных рандомизированных контролируемых исследований о роли соотношения свежезамороженная плазма : эритроцитарная масса : тромбоцитарная масса 1 : 1 : 1 при массивной кровопотере и значении свежей донорской крови (соотношение 1 : 1 : 1 по сути "имитирует" ее) в таких случаях.
2. Для оказания помощи пациентам с повышенной кровоточивостью у анестезиолога должна быть в наличии возможность быстро и оперативно получить данные коагулограммы. При этом в первую очередь это должны быть те показатели, к которым в настоящее время привязаны все основные рекомендации по оказанию помощи: количество тромбоцитов, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время, концентрация фибриногена. И только после обеспечения повсеместной доступности данных показателей рассматривать вопрос о внедрении иных для контроля за системой свертывания крови, учитывая, что внедрение в клинику новых тестов без доказанного влияния их применения на исходы ведет к перегрузке анестезиолога обременительной для принятия качественного решения информацией.
3. Должна быть возможность при наличии соответствующих показаний оперативно обеспечить введение необходимых в конкретной ситуации факторов свертывания крови в достаточном для получения результата объеме. При этом необходимо вспомнить, что тромбоцитарная масса и свежезамороженная плазма являются основными факторами риска формирования так называемого острого трансфузионного повреждения легких (transfusion-related acute lung injury) (2).
1. Ho A.M.H., Dion P.W., Yeung J.H.H. et al. Prevalence of survivor bias in observational studies on fresh frozen plasma:erythrocyte ratios in trauma requiring massive transfusion // Anesthesiology. – 2012. – V. 116. – P. 716–728.
2. Weiskopf R.B. Reconstructing deconstructed blood for trauma // Anesthesiology. – 2012. – V. 116. – P. 518–521.
3. Rossaint R., Bouillon B., Cerny V. et al. Management of bleeding following major traume: an updated European guideline // Critical Care. – 2010. – 14: R52.
4. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Blood transfusion and the anaesthetist: management of massive haemorrhage // Anaesthesia. – 2010. – V. 65. – P. 1153–1161.
5. Roback J.D., Caldwell S., Carson J. et al. American Association for the Study of the Liver, American Academy of Pediatrics, United States Army, American Society of Anesthesiology, American Society of Hematology: Evidence-based practice guidelines for plasma transfusion // Transfusion. – 2010. – V. 50. – P. 1227–1239.
Проф. Беляев А.В.
