В онкологии нет принципиальной разницы между нефракционированным и низкомолекулярными гепаринами при профилактике периоперативных тромбоэмболических осложнений: вывод метаанализа Кохрейновской группы аналитиков
Для профилактики тромбоэмболических осложнений в периоперативном периоде в онкологии отсутствует принципиальная разница между нефракционированным гепарином (НФГ) и низкомолекулярными гепаринами (НМГ). К такому выводу приходят авторы метаанализа Кохрейновской группы аналитиков (1).
Akl E.A. и соавт. исходили из того, что онкологические заболевания являются фактором риска тромбоэмболических осложнений. Авторы преследовали цель уточнить и сравнить эффективность и безопасность НФГ и НМГ для профилактики тромбоэмболических осложнений у онкологических больных в периоперативном периоде. Для этого были отобраны рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), в которых анализировалось влияние НФГ и НМГ на летальность, глубокий венозный тромбоз, тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), возникновение повышенной кровоточивости, тромбоцитопению у онкологических больных в периоперативном периоде.
Критериям включения удовлетворили 16 РКИ (11847 больных). Краткая характеристика оперативных вмешательств в исходных РКИ: гинекологические (четыре РКИ), на органах брюшной полости или таза (семь РКИ), на органах брюшной полости или грудной клетки (одно РКИ), предстательной железе (одно РКИ), не уточнены (два РКИ). Средний возраст обследованных больных колебался от 51 до 71 года. Использованные НМГ в исходных РКИ: эноксапарин (два РКИ), дальтепарин (три РКИ), надроксипарин (два РКИ), фраксипарин (одно РКИ), оргаран (одно РКИ), нормифло (одно РКИ), цертопарин (два РКИ), препарат не уточнен (четыре РКИ). Во всех РКИ антикоагулянты начинали вводить до операции.
Метаанализ не смог выявить отчетливых преимуществ или недостатков НМГ перед НФГ относительно следующих показателей исхода: летальности (отношение риска RR 0,90, 95% доверительный интервал ДИ 0,73–1,10), глубокого венозного тромбоза (RR 0,73, 95% ДИ 0,23–2,28), ТЭЛА (RR 0,59, 95% ДИ 0,25–1,41), кровоточивости умеренной степени (RR 0,88, 95% ДИ 0,47–1,66), кровоточивости большой степени (RR 0,84, 95% ДИ 0,52–1,36). Применение НМГ сопровождалось меньшей частотой гематомы раневой поверхности (RR 0,60, 95% ДИ 0,43–0,84), тогда как НФГ – большей частотой гемотрансфузии во время операции (RR 1,16, 95% ДИ 0,69–1,62).
Авторы приходят к заключению, что в силу отсутствия отчетливого преимущества одной группы препаратов перед другой клиницистам следует основывать свой выбор на стоимости препарата и индивидуальных позициях пациента и врача.
Значение представленного метаанализа в том, что он еще и еще раз приковывает внимание к онкологическим заболеваниям как фактору риска тромбоэмболических осложнений и потребности их предотвращения. Глобальный недостаток – в метаанализе и исходных РКИ анализируется опыт применения гепаринов в периоперативном периоде, применительно к которому взгляд о необходимости рассмотрения этого аспекта оказания помощи пациенту, в целом, сформирован. Более значимые в настоящее время аспекты – потребность в длительной тромбонастороженности при онкологических заболеваниях, выбор методов профилактики тромбоэмболических осложнений на последующих этапах оказания помощи больному.
1. Akl E.A., Labedi N., Terrenato I. et al. Low molecular weight heparin versus unfractionated heparin for perioperative theromboprophylaxis in patients with cancer // Cohrane Database of Systematic Reviews. – 2011: CD009447.
Проф. Беляев А.В.
