Так что же лучше для тромбопрофилактики в ортопедии-травматологии
Применение прямых пероральных ингибиторов фактора Ха для профилактики тромбоэмболических осложнений при протезировании тазобедренного и коленного суставов не столь принципиально отличается от низкомолекулярных гепаринов с точки зрения летальности, частоты тромбоэмболии легочной артерии, но уменьшает частоту глубокого венозного тромбоза и при использовании больших доз увеличивает частоту кровотечений. Таков вывод авторов систематического обзора и метаанализа (1).
Neumann I. и соавт. преследовали цель выполнить систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований, в которых сравнивается эффективность для профилактики тромбоэмболических осложнений прямых пероральных ингибиторов фактора Ха (ривароксабана, апиксабана, эдоксабана, YM150, TAK442, бетриксабана, LY517717) при протезировании тазобедренного и коленного суставов. Для этого был осуществлен поиск соответствующих исследований по различным базам данных, опубликованных до декабря 2011 г., без ограничения языка публикаций.
Критериям включения удовлетворяли 22 исследования, в которых сравнивалась эффективность прямых ингибиторов фактора Ха и низкомолекулярных гепаринов. В одном из исследований также была проанализирована эффективность антагонистов витамина К.
Авторами не выявлено различий между группами препаратов с точки зрения показателя летальности в конце периода наблюдения (1–5 недель) (отношение шансов 1,27, 95% доверительный интервал 0,63–2,55) и в конце периода последующего наблюдения (отношение шансов 0,95, 95% доверительный интервал 0,55–1,63). В то же время в сопоставлении с низкомолекулярными гепаринами ингибиторы фактора Ха уменьшали частоту симптоматического глубокого венозного тромбоза (отношение шансов 0,46, 95% доверительный интервал 0,30–0,70): уменьшение 3 случаев глубокого венозного тромбоза на 1000 случаев применения группы препаратов в течение 1–5 недель. На этом фоне прямые ингибиторы фактора Ха не оказывали влияния на нелетальные случаи тромбоэмболии легочной артерии (отношение шансов 1,07, 95% доверительный интервал 0,65–1,73). При этом назначение прямых ингибиторов фактора Ха вело к увеличению вероятности массивного кровотечения: 2 случая на 1000 пациентов, которым препарат назначается в течение 1–5 недель. В ходе анализа частоты кровотечений от дозы прямых ингибиторов фактора Ха выявлено, что малые и средние дозы не сказывались на частоте осложнений, применение больших доза увеличивало риск кровотечения (отношение шансов 2,50, 95% доверительный интервал 1,38–4,53).
Авторы приходят к заключению об отсутствии принципиальной разницы между малыми дозами пероральных непосредственных ингибиторов фактора Ха и низкомолекулярными гепаринами с точки зрения летальности, частоты нелетальной тромбоэмболии легочной артерии, но применение непосредственных ингибиторов фактора Ха ведет к небольшому уменьшению количества случаев глубокого венозного тромбоза. Клиницисту следует взвесить значение этого аспекта и стоимость препарата из данной группы при принятии решения. При назначении в больших дозах прямые ингибиторы фактора Ха могут увеличивать частоту кровотечений.
В ранее выполненных систематических обзорах и метаанализах (табл. 1) анализировалась эффективность или ривароксабана, или апиксабана в сопоставлении с эноксапарином. В метаанализе и систематическом обзоре Neumann I. и соавт. приведены результаты сравнения всех прямых ингибиторов фактора Ха, кроме этого проведен анализ доз препаратов. Включение в анализ всех ингибиторов фактора Ха, с одной стороны, сила анализа, с другой стороны, - его слабость.
Табл. 1. История эффективности прямых пероральных ингибиторов фактора Ха в сопоставлении с низкомолекулярными гепаринами для профилактики тромбоэмболических осложнений при операциях на тазобедренном и коленном суставах в метаанализах и систематических обзорах
|
Источник |
Дизайн |
Результат |
|
Cao Y.B., Zhang J.D., Shen H. et al. Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after total hip or knee arthroplasty: a meta-analysis of randomized controlled trials // Eur. J. Clin. Pharmacol. – 2010. – V. 66. – P. 1099– 1108 |
Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований эффективности ривароксабана в сопоставлении с эноксапарином для профилактики тромбоэмболических осложнений при протезировании тазобедренного и коленного суставов. 8 исследований (15586 пациентов) |
Ривароксабан эффективнее эноксапарина при сопоставимости побочных эффектов |
|
Turun S., Banghua L., Yuan Y. et al. A systematic review of rivaroxaban versus enoxaparin in the prevention of venous thromboembolism after hip or knee replacement // Thromb. Res. – 2011. V. 127. – P. 525–534 |
Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований эффективности ривароксабана в сопоставлении с эноксапарином для профилактики тромбоэмболических осложнений после протезирования тазобедренного и коленного суставов. 8 исследований (15246 пациентов) |
Ривароксабан эффективнее эноксапарина для профилактики тромбоэмболических осложнений |
|
Huang J., Cao Y., Liao C. et al. Apixaban versus enoxaparin in patients with total knee arthroplasty. A meta-analysis of randomised trials // Thromb. Haemost. – 2011. V. 105. – P. 245–53 |
Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований эффективности апиксабана в сопоставлении с эноксапарином для профилактики тромбоэмболических осложнений при рпотезировании коленного сустава. 3 исследования (7337пациентов) |
Апиксабан не менее эффективен эноксапарина при возможности большей безопасности |
1. Neumann I., Rada G., Claro J.C. et al. Oral direct factor Xa inhibitors versus low-molecular-weight heparin to prevent venous thromboembolism in patients undergoing total hip or knee replacement // Ann. Intern. Med. – 2012. – V. 156. – P. 710–719.
Проф. Беляев А.В.
