Вывод аналитиков Кохрэйновской группы: применение для контроля за состоянием пациента тромбоэластографии / тромбоэластометрии не сказывается на показателях летальности при кровотечении тяжелой степени, но улучшает другие показатели исхода
Контроль за состоянием больного при массивной кровопотери с использованием тромбоэластографии (ТЭГ) / тромбоэластометрии (ТЭМ) не сказывается на показателях летальности, но улучшает другие показатели исхода. К такому выводу пришли аналитики Кохрэйновской группы в результате выполненного ими систематического обзора и метаанализа рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) (1).
Авторы анализа преследовали цель оценить, влияет ли применение ТЭГ / ТЭМ на исходы при массивной кровопотере. Критерии последнего: полное замещение ОЦК в течение 24 ч, трансфузия как минимум 4 доз эритроцитарной массы в течение одного часа, замещение 50% ОЦК в течение 3 ч. Для определения потребности в гемотрансфузионных препаратах в таких случаях ориентируются на лабораторные показатели системы свертывания крови (количество тромбоцитов, концентрация фибриногена, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), международное нормализованное соотношение (МНО)); ситуационный диагноз; в меньшей степени – на фиксированные протоколы показаний для использования различных гемопрепаратов. Чаще других в качестве показаний анализируются традиционные показатели системы свертывания крови. Но такой подход имеет целую серию ограничений, которых можно избежать использованием ТЭГ / ТЭМ. В сравнении с тем, в каком виде эти методы использовались несколько десятилетий назад, в настоящее время ТЭГ / ТЭМ усовершенствованы и компьютеризированы.
Авторами для анализа было отобрано 9 РКИ (776 больных), в которых для определения показаний к гемотрансфузии сравнивались лабораторные методы и ТЭГ / ТЭМ. Влияния на показатель летальности не выявлено. Но применение ТЭГ / ТЭМ сопровождалось уменьшением объема кровопотери. Данный диагностический подход не сказывался на объеме гемотрансфузионных соединений (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма, тромбоцитарная масса, криопреципитат), но его использование сопровождалось уменьшением количества больных, которым одновременно назначались свежезамороженная плазма и тромбоцитарная масса. Побочных последствий от использования для контроля за состоянием больных ТЭГ / ТЭМ не выявлено.
Недостатки анализа:
1. Ограниченный объем данных, не позволяющий сделать четко аргументированные выводы.
2. Только лишь одно из 9 РКИ было основано на дизайне высокого уровня.
3. 8 РКИ были основаны на данных исследования больных кардиохирургического профиля, 1 – при трансплантации печени. Таким образом, не получен ответ в отношении самых проблемных групп больных – в критическом состоянии, с травмой, детского возраста.
4. Отсутствие продолжительного периода контроля исходов заболевания.
5. Использование в исходных РКИ различных подходов для определения показаний для использования гемотранфузионных препаратов.
6. В качестве гемотрансфузионных препаратов в основном использовались свежезамороженная плазма и криопреципитат. Отсутствуют выводы о значении ТЭГ / ТЭМ для контроля за использованием фибриногена, ингибиторов фибринолиза.
Метаанализы и систематические обзоры, преследующие подобную цель, ранее не публиковались.
1. Afshari A., Wikkelso A., Brok J., et al. Thromboelastography (TEG) or thromboelastometry (ROTEM) to monitor haemotherapy versus usual care in patients with massive transfusion // Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 3. Art. No: CD007871.
Проф. Беляев А.В.
