Профилактика глубокого венозного тромбоза у больных с субарахноидальным кровоизлиянием: результаты работы международной согласительной комиссии
Аспекты профилактики глубокого венозного тромбоза у больных с субарахноидальным кровоизлиянием (САК) рассмотрены международной согласительной комиссией (1). Решения основывались на анализе публикаций по проблеме, представленных в литературе с 1980 по 2011 гг. Основные положения работы согласительной комиссии следующие.
Частота глубокого венозного тромбоза при САК колеблется в пределах 1,5–18%. При этом увеличение частоты было выявлено в проспективном обширном когортном исследовании с использованием ультразвукового скрининга нижних конечностей. Считается, что у пациентов с более тяжелой степенью САК частота глубокого венозного тромбоза выше. Частота глубокого венозного тромбоза при САК меньше, чем частота тромбоза (32%) после плановых нейрохирургических операций по поводу онкологического процесса. Хотя частота глубокого венозного тромбоза меньше при САК в сопоставлении с другими типами пациентов нейрохирургического профиля в критическом состоянии, венозный тромбоз характерен для достаточно большого количества пациентов, несмотря на традиционные подходы по его предотвращению.
К традиционным методам профилактики глубокого венозного тромбоза у пациентов нейрокритического профиля относятся использование механических приспособлений и лекарств (нефракционированного гепарина, низкомолекулярных гепаринов, антикоагулянтов негепариновой группы). Механические методы оцениваются как безопасные и при самостоятельном использовании как умеренно эффективные, не представляют существенного риска для большинства пациентов с САК.
В весьма обширный метаанализ были включены данные 7779 пациентов, вошедших в 18 рандомизированных контролируемых исследований и 12 когортных исследований различных клинических ситуаций в нейрохирургии. В целом, механическая компрессия, нефракционированный гепарин и низкомолекулярные гепарины обладали сопоставимой эффективностью предотвращения глубокого венозного тромбоза. Частота внутримозгового кровоизлияния и умеренных кровоизлияний иной локализации были больше при использовании низкомолекулярных гепаринов в сопоставлении с механическими устройствами и нефракционированным гепарином. В табл. 1 кратко охарактеризована частота глубокого венозного тромбоза и внутримозговых кровоизлияний (осложнений) у пациентов при различных нейрокритических состояниях (включая пациентов с САК) по данным 47 исследований в сопоставлении с методом профилактики.
Табл. 1. Частота осложнений из расчета на 100 пациентов (95% доверительный интервал) (по Collen и соавт., 2008)
|
Осложнение |
Терапия |
||||
|
Плацебо |
Сдавливающие чулки |
Устройства для перемежающейся компрессии |
Низкомолекулярные гепарины |
Нефракционированный гепарин |
|
|
Формирование глубокого венозного тромбоза |
15,5 (3,9–27,2) |
11,6 (3,4–19,8) |
1,9 (0,6–3,3) |
4,1 (2,0–6,1) |
0,9 (0,00–1,84) |
|
Внутримозговое кровоизлияние |
0,04 (0,0–3,7) |
- |
- |
1,52 (1,09–1,94) |
0,35 (0,0–7,4) |
Время начала профилактики глубокого венозного тромбоза по отношению к окклюзии аневризмы является противоречивым аспектом, но обычно профилактику с использованием лекарственных средств назначают с отсрочкой до момента клипирования или иного вмешательства на аневризме для уменьшения риска повторного разрыва аневризмы и кровоизлияния в периоперативном периоде при краниотомии. Время начала профилактики после операции колеблется от немедленного назначения в пределах 12 ч после операции до задержки в назначении в пределах 24–48 ч. Необходимо рассмотреть вопрос о накладывании внешней вентрикулостомии, поскольку назначение антикоагулянтов может увеличить риск внутримозгового кровоизлияния на фоне выполнения манипуляции. Применительно к САК отсутствуют данные, которые в этом аспекте могут стать руководством к действию.
Риск внутримозгового кровоизлияния зависит от используемого с профилактической целью препарата. Наибольший риск характерен для низкомолекулярных гепаринов, наименьший – устройств для механической компрессии. Риск кровотечения можно уменьшить сдержанным подходом к назначению препарата до и после инвазивного вмешательства. В одном исследовании у животных применение низкомолекулярного гепарина сопровождалось исключением окклюзии аневризмы после вмешательства. Эти данные у человека не подтверждены. В ретроспективном исследовании, сравнивающим нефракционированный гепарин с низкомолекулярным гепарином, отсутствовала разница относительно частоты внутримозгового кровоизлияния и гепарин-индуцированной тромбоцитопении типа 2. В настоящее время мало доступных для анализа данных относительно профиля безопасности различных лекарственных средств, используемых с антикоагулянтной целью.
Антикоагулянты регулярно используются при эндоваскулярных манипуляциях для уменьшения известного риска тромбоэмболических осложнений во время ангиографии. Частота тромбоэмболических осложнений во время ангиографии колеблется в пределах 2,4–28%. Обычно в начале эндоваскулярного вмешательства вводят внутривенно нефракционированный гепарин болюсом с последующим введением с небольшой скоростью в главный порт эндоваскулярного катетера. В некоторых центрах при эндоваскулярных вмешательствах у пациентов с САК в комбинации с гепарином используют аспирин. Безопасность такого подхода не исследовалась.
Оптимальная продолжительность профилактики глубокого венозного тромбоза не анализировалась. Обычно профилактику продолжают на протяжении всей длительности нахождения в отделении интенсивной терапии у пациентов, у которых быстро появляется возможность к переводу во внебольничные условия, и на протяжении всей длительности госпитализации у остающихся в стационаре пациентов. Период наибольшего риска развития глубокого венозного тромбоза в настоящее время не известен. В силу этого оптимальная продолжительность профилактики глубокого венозного тромбоза остается неясной.
Устройства для последовательной компрессии следует использовать у всех пациентов с САК для уменьшения риска глубокого венозного тромбоза. Вопрос о применении нефракционированного гепарина следует рассмотреть у пациентов с высоким риском глубокого венозного тромбоза. У пациентов с высоким риском глубокого венозного тромбоза может быть рассмотрен вопрос о применении низкомолекулярных гепаринов. Хотя внутривенное введение гепарина при ангиографических вмешательствах считается обоснованным, существует мало научных фактов о безопасности или эффективности препарата в различных дозах или времени уменьшения антикоагулянтного потенциала в сопоставлении с окклюзией аневризмы.
1. Vespa P., the participants in the international multi-disciplinary consensus conference on the critical care management of sybarachnoid hemorrhage. Deep venous thrombosis prophylaxis // Neurocrit. Care. – 2011 – Online first.
Проф. Беляев А.В.
