Какому антикоагулянту отдать предпочтение при проведении постоянной вено-венозной гемофильтрации у пациентов с острым повреждением почек?
При проведении постоянной вено-венозной гемофильтрации у пациентов с острым повреждением почек почечные исходы и летальность были идентичны как при использовании цитрата, так и гепарина. Однако, с точки зрения безопасности, эффективности и стоимости терапии наилучшие результаты получены при использовании цитрата. К такому выводу пришли авторы многоцентрового проспективного рандомизированного контролированного исследования, выполненного в Голландии и результаты которого опубликованы в Critical Care [1].
Цель исследования — сравнить региональную антикоагуляцию цитратом с системной — использованием нефракционированного гепарина при проведении вено-венозной гемофильтрации, оценить их влияние на летальность, почечные исходы, безопасность и эффективность антикоагуляции у пациентов с острым повреждением почек.
Показанием для проведения постоянной вено-венозной гемофильтрации были неконтролируемая уремия, диуретик-резистентная перегрузка объемом, респираторный дистресс синдром, полиорганная недостаточность или любая комбинация указанных состояний. Критериями исключения были повышенный риск кровотечения (тромбоциты менее 40x10 9 /л, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) более 60 сек, протромбиновое время - международное нормализованное соотношение (ПВ-МНО) более 2.0 или недавнее массивное кровотечение), возраст менее 18 и более 80 лет, необходимость в проведении терапевтической системной антикоагуляции (гепарин или кумарины) или наличие гепарин-индуцированной тромбоцитопении. Любое заболевание печени не являлось критерием исключения. При накоплении цитрата в организме (соотношение общего кальция к ионизированному более 2.5, клинические признаки гипокальциемии или прогрессирующий ацидоз (рН<7.20) с увеличением анионной разницы > 13 ммоль/л) переходили на антикоагуляцию гепарином. Если же при начальном использовании гепарина у пациента возникали признаки гепарин-индуцированной тромбоцитопении или кровотечения, переходили на цитрат. Перекрестный дизайн исследования учитывался при интерпретации результатов. Обычная замена фильтра осуществлялась через 72 часа использования.
В исследование было включено 139 пациентов (у 66 пациентов использовался цитрат, у 73 — гепарин). Уровень летальности к 28 и 90 суткам был идентичным в обеих группах: среди пациентов, которым аникоагуляцию проводили с помощью цитрата, летальность составила 33% (22/66), при использовании гепарина — 42% (27/65), Р=1,00 за оба периода. Независимость от заместительной почечной терапии после 28 суток от начала вено-венозной гемофильтрации у выживших пациентов также не отличалась между группами: у 67% пациентов из группы цитрата (29/43) и у 70% (33/47) — из группы гепарина, Р=0,82. Частота возникновения осложнений и необходимость в замене антикоагулянта была ниже при использовании цитрата. Необходимость в прекращении использования гепарина зафиксирована у 33% пациентов, тогда как во время использования цитрата — лишь у 8% (P < 0.001), т.е. использование цитрата было более безопасным. Сроки службы первого фильтра были выше при использовании цитрата. Кроме этого, показания для прекращения процедуры в течение первых 72 часов регистрировались чаще при использовании цитрата (0-12 часов), чем гепарина (0-31 час), Р=0,002. Соответственно при использовании цитрата расход фильтров был меньше (1-5), чем при использовании гепарина (1-9), Р=0,002. И в результате стоимость вено-венозной гемофильтрации первые 72 часа оказалась ниже при использовании цитрата.
Учитывая, что при использовании цитрата более длительный срок службы фильтра, меньшая частота осложнений и более низкая стоимость проведения процедуры, именно этому антикоагулянту следует отдать предпочтение для проведения вено-венозной гемофильтрации у пациентов с острым повреждением почек.
1. Schilder L., Nurmohamed S., Bosch F. et al. Citrate anticoagulation versus systemic heparinisation in continuous venovenous hemofiltration in critically ill patients with acute kidney injury: a multi-center randomized clinical trial // Critical Care. - 2014. - V. 18:472.
Доц. Танцюра Л.Д.
