Фибринолитическая терапия при тромбоэмболии легочной артерии и гемодинамической стабильности
Фибринолитическая терапия, назначаемая больным с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) при стабильной гемодинамике, предотвращает декомпенсацию гемодинамических отклонений, но увеличивает риск обширных геморрагических осложнений и инсульта. Вывод доказывают авторы исследования, результаты которого представлены в New England Journal of Medicine.
Meyer G. и соавт. преследовали цель определить эффективность фибринолитической терапии у пациентов с ТЭЛА и нормотензией. Для этого выполнено многоцентровое двойное слепое плацебо контролируемое рандомизированное контролируемое исследование PEITHO (от англ. pulmonary embolism thrombolysis). Критерии включения: возраст 18 лет и старше, объективно подтвержденная острая ТЭЛА, развитие клинически на протяжении предшествующих 15 сут и меньше, подтвержденная эхокардиографией или спиральной компьютерной томографией дисфункция правого желудочка, повреждение миокарда с положительным результатом регистрации концентрации тропонина I или тропонина Т. Основными показателями исхода считали показатель летальности или декомпенсацию гемодинамических нарушений в течение семи сут после рандомизации. В качестве ведущих данных о безопасности фиксировали обширное внечерепное кровотечение, ишемический или геморрагический инсульт на протяжении семи сут после рандомизации. Пациентам в группе фибринолиза однократно внутривенно вводили основанный на массе тела болюс фибринолитика тенектеплазы. В обеих группах назначали внутривенно гепарин с достижением и поддержанием активированного частичного тромбопластинового времени больше 2,0–2,5 раза от верхней границы нормы, соответствующее терапевтической концентрации гепарина (0,3–0,7 ед/мл).
Летальный исход или декомпенсация нарушений гемодинамики зафиксированы у 13 из 506 пациентов (2,6%) из группы тенектеплазы, 28 из 499 (5,6%) – плацебо (Р = 0,02). Умерли шесть больных (1,2%) в исследуемой и девять (1,8%) в группе плацебо (Р = 0,42). Внечерепные кровотечения выявлены в 32 случаях (6,3%) назначения фибринолитика и шести (1,2%) – плацебо (Р < 0,001). Инсульт зафиксирован у 12 пациентов (2,4%) в группе тенектеплазы, в 10 случаях – геморрагический; при назначении плацебо инсульт развился у одного больного (0,2%), который был геморрагическим (Р = 0,003). Через 30 сут в исследуемой группе умерли суммарно 12 больных (2,4%), плацебо – 16 пациентов (3,2%) (Р = 0,42).
Авторы приходят к заключению, что у пациентов с промежуточным риском ТЭЛА фибринолитическая терапия предотвращает декомпенсацию гемодинамических отклонений, но увеличивает риск обширных геморрагических осложнений и инсульта.
Интерес к исследованию обусловлен следующим. Фибринолитическая терапия показана при ТЭЛА с гемодинамической нестабильностью. Считается, что во всех остальных случаях достаточно назначить антикоагулянт гепарин. Выполненная Meyer G. и соавт. дает ответ на вопрос, а что же будет при назначении фибринолитической терапии в более «мягких» случаях ТЭЛА. К сожалению, четкий ответ, надо или не следует прибегать к такому лечению, не получен: решение остается за лечащим врачом, которому следует взвесить все «за» и «против».
1. Meyer G., Vicaut E., Danays T. et al. for the PEITHO Investigators. Fibronolisys for patients with intermediate-risk pulmonary embolism // N. Engl. J. Med. – 2014. – V. 370. – P. 1402–1411.
Проф. Беляев А.В.
