Как часто следует вводить нефракционированный гепарин для профилактики венозного тромбоза пациентам так называемого медицинского профиля
Ответ на вопрос об оптимальной частоте введения нефракционированного гепарина для профилактики венозного тромбоза у пациентов так называемого медицинского профиля дают авторы метаанализа, результаты которого представлены в Chest (1).
Phung O.J. и соавт. преследовали цель определить наиболее эффективную частоту введения нефракционированного гепарина в малых дозах для профилактики венозного тромбоза у пациентов так называемого медицинского профиля на основе метаанализа ранее опубликованных исследований. При этом авторы использовали специализированный алгоритм, который позволяет прийти к заключению, несмотря на отсутствие рандомизированных контролируемых исследований, непосредственно сравнивающих различную частоту введения нефракционированного гепарина. Критерии включения: 1. Исследование пациентов медицинского профиля в стационарных условиях с риском венозного тромбоза, 2. Сравнение минимум одного вмешательство, являющегося предметом интереса (нефракционированный гепарин два раза в сутки, нефракционированный гепарин три раза в сутки, низкомолекулярный гепарин), с иным или группой контроля без вмешательства, 3. Данные исходов, представляющих интерес для анализа (глубокий венозный тромбоза, тромбоэмболия легочной артерии, массивное кровотечение, летальный исход).
Критериям включения удовлетворяли 16 исследований (27667 пациентов). Phung O.J. и соавт. приходят к заключению, что нефракционированный гепарин в профилактических дозах при его введении два и три раза в сутки подкожно одинаково эффективен с точки зрения глубокого венозного тромбоза, тромбоэмболии легочной артерии, обширной кровопотери, летальности. Эффективность и безопасность низкомолекулярных гепаринов была аналогичной двух- и трехразовому применению нефракционированного гепарина. Авторы делают вывод, что нефракционированный гепарин в профилактических дозах при двух- и трехразовом введении одинаково эффективен для тромбопрофилактики пациентов так называемого медицинского профиля. Маловероятно будет когда-либо выполняться рандомизированное контролируемое исследование, посвященное сравнению частоты назначения нефракционированного гепарина, поскольку его объем должен быть очень большим в силу того, что если разница между двух- и трехкратным введением гепарина и существует, она предельно мала.
Сопоставимость с ранее выполненными метаанализами. В предыдущем метаанализе, включившим результаты 12 исследований (7978 пациентов), King C.S. и соавт. показали, что трехкратное применение нефракционированного гепарина до некоторой степени эффективнее двукратного, при этом увеличивается частота геморрагических осложнений. Различия между заключениями двух метаанализов обусловлено различным алгоритмом анализа.
В последнем согласительном документе по предотвращению тромбозов (ACCP 9, от англ. American College of Chest Physicians) пациентам так называемого медицинского профиля нефракционированный гепарин в профилактических доза рекомендуется и в виде двукратного, и трехкратного введения (3), оставляя окончательное решение за лечащим врачом.
1. Phung O.J., Kahn S.R., Cook D.J. et al. Dosing frequency of unfractionated heparin thromboprophylaxis: a meta-analysis // Chest. – 2011. – V. 140. – P. 374–381.
2. King C.S., Holley A.B., Jackson J.L. et al. Twice vs three times daily heparin dosing for thromboembolism prophylaxis in the general medical population: A metaanalysis // Chest. – 2007. – V. 131. – P. 507–516.
3. Guyatt G.H., Akl E.A., Crowther M. et al. Executive summary. Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ad: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines // Chest. – 2012. – V. 141. – P. 7S–47S.
Проф. Беляев А.В.