Значение продолжительной тромбопрофилактики после обширных операций в травматологии и ортопедии: новый систематический обзор
Продолженная тромбопрофилактика (21 сут и дольше) после тотального протезирования тазобедренного сустава уменьшает риск венозных тромбоэмболических осложнений, но при этом увеличивается риск небольших кровотечений. Таков вывод систематического обзора, выполненного Sobieraj D.M. и соавт. (1).
Авторы преследовали цель выполнить систематический обзор исследований, посвященных анализу позитивных и негативных последствий продолженной тромбопрофилактики (21 сут и дольше) в сопоставлении с тромбопрофилактикой в течение 7–10 сут у больных, которым выполняются обширные ортопедические и травматологические вмешательства (полное протезирование тазобедренного сустава, коленного сустава, операции по поводу переломов бедра). Для этого был осуществлен поиск соответствующих рандомизированных контролируемых исследований (1980–2011 гг.) по различным базам данных без ограничения языка публикации.
Критериям включения удовлетворяли 8 рандомизированных контролируемых исследований. Применение продолженной профилактики вело к уменьшению частоты тромбоэмболии легочной артерии (отношение шансов 0,14, 95% доверительный интервал 0,04–0,47, уменьшение абсолютного риска 0,8%), бессимптомного глубокого венозного тромбоза (относительный риск 0,48, 95% доверительный интервал 0,31–0,75, уменьшение абсолютного риска 5,8%), симптоматического глубокого венозного тромбоза (отношение шансов 0,36, 95% доверительный интервал 0,16–0,81, уменьшение абсолютного риска 1,5%), проксимального глубокого венозного тромбоза (относительный риск 0,29, 95% доверительный интервал 0,16–0,52, уменьшение абсолютного риска 7,1%). С умеренной степенью доказательности результаты анализа показали, что продолженная тромбопрофилактика сопровождается уменьшением частоты симптоматических объективно подтвержденных случаев венозного тромбоза (отношение риска 0,38, 95% доверительный интервал 0,19–0,77, уменьшение абсолютного риска 5,7%), нелетальных тромбоэмболий легочной артерии (отношение шансов 0,13, 95% доверительный интервал 0,03–0,54, уменьшение абсолютного риска 0,7%), глубокого венозного тромбоза (отношение риска 0,37, 95% доверительный интервал 0,21–0,64, уменьшение абсолютного риска 12,1%). С высокой степенью доказательности удлинение сроков применения антикоагулянтов вело к увеличению небольших кровотечений (отношение шансов 2,44, 95% доверительный интервал 1,41–4,20, увеличение абсолютного риска 6,3%).
Авторы приходят к заключению, что продолженная тромбопрофилактика (21 сут и дольше) после тотального протезирования тазобедренного сустава уменьшает риск венозных тромбоэмболических осложнений, тромбоэмболии легочной артерии и глубокого венозного тромбоза, но при этом увеличивается риск небольших кровотечений. Этот вывод в основном справедлив для пациентов, которым выполняются операции на тазобедренном суставе. Недостаточно данных для обоснованных выводов о влиянии продолженной профилактики на исходы у иных категорий пациентов после обширных ортопедических и травматологических операций.
Сопоставимость с ранее опубликованными результатами систематических обзоров и метаанализов. Доступные для анализа данные представлены в табл. 1. Исходно выполненные метаанализы и систематический обзоры по разным параметрам имел несколько отличающийся от использованного в работе Sobieraj D.M. и соавт. дизайн. Только лишь O'Donnell M. и соавт. сделан вывод о преувеличении значения продолженной тромбопрофилактики низкомолекулярными гепаринами после протезирования тазобедренного сустава. В остальных работах по тем или иным показателям исхода от такой методики был получен положительный результат. Поэтому, несмотря на элементы несовершенства нового и ранее опубликованных метаанализов и систематических обзоров, на данный момент времени тромбопрофилактику после обширных операций в ортопедии и травматологии следует продолжать 21 сут или дольше.
Полученные данные подкрепляют рекомендации АССР девятого пересмотра, в соответствии с которыми предпочтительнее продолжать тромбопрофилактику после обширных ортопедических операций до 35 сут после операции (2).
Табл. 1. История продолженной тромбопрофилактики после обширных ортопедических и травматологических операций в метаанализах и систематических обзорах
|
Источник |
Дизайн |
Результат |
|
Eikelboom J.W., Quinlan D.J., Douketis J.D. Extended-duration prophylaxis against venous thromboembolism after total hip or knee replacement: a meta-analysis of the randomised trials // Lancet. – 2001. V. 358. – P. 9–15 |
Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований эффективности продолженной тромбопрофилактики (гепарины, варфарин) после планового тотального эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов. 8 исследований (3999 пациентов) |
Продолженная тромбопрофилактика сопровождалась уменьшением частоты симптоматического венозного тромбоза, при этом увеличивалась частота умеренных кровотечений, влияния на частоту обширных кровотечений не выявлено |
|
Hull R.D., Pineo G.F., Stein P.D. et al. Extended out-of-hospital low-molecular-weight heparin prophylaxis against deep venous thrombosis in patients after elective hip arthroplasty: a systematic review // Ann. Intern. Med. – 2001. – V. 135. – P. 858–869 |
Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований продолженной тромбопрофилактики низкомолекулярными гепаринами после планового протезирования тазобедренного сустава. 6 исследований |
Продолженная профилактика сопровождалась уменьшением частоты глубокого венозного тромбоза |
|
O'Donnell M., Linkins L.A., Kearon C. et al. Reduction of out-of-hospital symptomatic venous thromboembolism by extended thromboprophylaxis with low-molecular-weight heparin following elective hip arthroplasty: a systematic review // Arch. Intern. Med. – 2003. – V. 163. – P. 1362–366 |
Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований влияния продолженной тромбопрофилактики низкомолекулярными гепарина на уменьшение абсолютного риска симптоматического венозного тромбоза после протезирования тазобедренного сустава. 2 исследования (907 пациентов) симптоматического венозного тромбоза, 5 – симптоматической тромбоэмболии легочной артерии (1917 больных), 7 – летальной тромбоэмболии легочной артерии (2425 пациентов) |
Абсолютное уменьшение симптоматического венозного тромбоза при продолжительной тромбопрофилактике, вероятно, преувеличено |
1. Sobieraj D.M., Lee S., coleman C.I. et al. Prolonged versus standard-duration venous thromboprophylaxis in major orthopedic surgery // Ann. Intern. Med. – 2012. – V. 156. – P. 720–727.
2. Guyatt G.H., Akl E.A., Crowther M. et al. Executive summary: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines // Chest. – 2012. – V. 141. – P. 7S – 47S.
Проф. Беляев А.В.
