Антикоагулянты при остром легочном поражении ингаляционно небулайзером: результаты систематического обзора
Местная антикоагулянтная терапия подачей небулайзером у больных с острым легочным повреждением (ОЛП) и острым респираторным дистресс-синдромом взрослых (ОРДСВ), возможно, является обещающим терапевтическим подходом. Это показано Tuinman P.R. и соавт. в систематическом обзоре.
Авторы преследовали цель выполнить систематический обзор исследований, в которых анализировались любые положительные и негативные эффекты применения антикоагулянтов ингаляционно подачей небулайзером у больных с ОЛП. Для этого был осуществлен поиск соответствующих исследований по различным базам данных и путем анализа ссылок в сообщениях, опубликованных в 1980 г. и позже на английском языке.
В результате поиска было обнаружено одиннадцать исследований применения антикоагулянтов небулайзером у экспериментальных животных: в четырех исследованиях анализировался рекомбинантный активированный протеин С, четырех – рекомбинантный активированный протеин С, антитромбин III, получаемый из плазмы человека, гепарин и данапароид, в одном – гепарин, в одном гепарин небулайзером сравнивался с системным введением гепарина. Не было выявлено ни одного исследования применения рекомбинантного ингибитора пути тканевого фактора. В соответствии с результатами исследований применение антикоагулянтов уменьшало коагулопатию и реакцию воспаления в легких. Ингаляционная подача данапароида и гепарина оказывала влияние на гемостаз в системном кровотоке, рекомбинантный протеин С и антитромбин III такого эффекта не вызывали.
Выявлено всего три клинических исследования применения гепарина ингаляционно небулайзером (табл. 1). Применение гепарина дало обнадеживающие результаты. Но исходя из немногочисленности исследований, сформировать рекомендации для клинициста сложно.
Табл. 1. Применение антикоагулянтов ингаляционно небулайзером при остром легочном поражении в клинических исследованиях
|
Источник |
Дизайн |
Результат |
|
Dixon B., Schultz M.J., Smith R. et al. Nubulized heparin is associated with fewer days of mechanical ventilation in critically ill patients: a randomized controlled trial // Crit. Care – 2010. – V. 14: R180 |
Рандомизированное контролируемое исследование 50 больных. Гепарин 25000 ед каждые 6 ч в течение 14 сут |
Применение гепарина сопровождалось увеличением количества сут без ИВЛ, не сказывалось на P/F факторе и летальности. Препарат не вызывали повышенную кровоточивость, но удлинял АЧТВ |
|
Miller A.C., Rivero A., Ziad S. et al. Influence of nebulized unfractionated heparin and N-acetylcysteine in acute lung injury after smoke inhalation injury // J. Burn Care Res. – 2009. – V. 39. – P. 249–256 |
Исследование случаев 30 пациентов с ОЛП вследствие ожогов дыхательных путей. Гепарин (10000 ед 6 раз в сутки) + N-ацетилцистеин + альбутерол |
Гепарин + N-ацетилцистеин + альбутерол улучшал показатель выживаемости и степени поражения легких. Данные о влиянии на системный гемостаз не приведены |
|
Dixon B., Santamaria J.D., Campbell D.J. A phase 1 trial of nebulized heparin in acute lung injury // Crit. Care. – 2008. – V.12: R64
Dixon B., Schultz M.J., Hofstra J.J. et al. Nebulized heparin reduces levels of pulmonary coagulation activation in acute lung injury // Crit. Care. – V. 14: 445 |
Фаза 1 исследования из 16 пациентов. Гепарин 50–400 * 103 ед/сут в течение 2 сут |
Гепарин уменьшает коагулопатию в легких, не оказывая влияние на P/F фактор и комплайенс. Увеличивает АЧТВ, не сказываясь на частоте системной кровоточивости |
Авторы приходят к выводу, что местная антикоагулянтная терапия подачей небулайзером у больных с ОЛП по данным исследований у животных уменьшает степень коагулопатии в легких и интенсивность воспаления. Исследования у людей немногочисленны, они позволяют предполагать позитивный эффект гепарина при его безопасности таким путем введения.
Микрососудистые тромбы является характерным атрибутом ОЛП и ОРДСВ. Но доказать влияние антикоагулянтов на исходы ОЛП и ОРДСВ не удается. Более того, применение антикоагулянтов у пациента в критическом состоянии опасно возникновением кровотечения. Возможно, при ОЛП и ОДРСВ необходима высокая концентрация антикоагулянтов в очаге поражения, которую невозможно обеспечить при системном использовании препаратов. С другой стороны, при патологии легких антикоагулянты могут и не проникать в очаг поражения при ингаляционном введении лекарственного вещества. Значение приведенного систематического обзора не только в том, что обозначен возможный вектор совершенствования помощи больных с ОЛП и ОРДСВ, а в том, что показана возможность поступления антикоагулянтов в легочную паренхиму при подаче небулайзером у больных с поражением легких, а также в том, что в исходных исследованиях применены весьма большие дозы гепарина, которые в системный кровоток ввести невозможно.
1. Tuinman P.R., Dixon B., Levi M. et al. Nebulized anticoagulants for acute lung injury – a systematic review of pre-clinical and clinical investigations // Crit. Care. – 2012. – V.16: R70.
Проф. Беляев А.В.
