Применение рекомбинантного актированного фактора VII свертывания крови на фоне массивной кровопотери вследствие эмболии околоплодными водами ведет к увеличению риска неблагоприятных исходов
Применение рекомбинантного активированного фактора VIII свертывания крови (rFVIIa) на фоне массивной кровопотери вследствие эмболии околоплодными водами ведет к увеличению риска неблагоприятных исходов. Таков вывод систематического обзора опубликованных случаев применения rFVIIa, представленного в Anesthesiology (1).
Leighton B.L. и соавт. преследовали цель оценить риск тромбоэмболических осложнений в случае использования rFVIIa при массивном кровотечении в связи с эмболией околоплодными водами. Для этого был выполнен систематический обзор сообщений, опубликованных в интервале 2003–2009 гг. Диагноз эмболии околоплодными водами считали подтвержденным при возникновении у пациента минимум одного симптома со стороны сердца (гипотензия или остановка сердечной деятельности) и одного – со стороны легких (диспное, цианоз, гипоксемия, остановка дыхания) на фоне ДВС-синдрома. Считали, что имела места массивная кровопотеря при трансфузии 10 доз и более эритроцитарной массы.
В результате поиска было выявлено описание 16 случаев применения rFVIIa при массивном кровотечении в связи с эмболией околоплодными водами и 28 случаев, когда в такой же ситуации пациентам rFVIIa не назначали. Во всех случаях прибегали к хирургическому вмешательству для остановки кровотечения. Неблагоприятные результаты исхода (летальный исход, устойчивые нарушения) в большей степени были характерны для больных, которым назначали rVIIa (табл. 1). Устойчивые нарушения среди выживших после применения rFVIIa (75%): кома, инсульт в двух случаях, утрата памяти, легочная гипертензия, развившаяся системная гипертензия; среди выживших без применения rFVIIa (19%): левосторонний парез, кратковременная утрата памяти в двух случаях, пангипопитуитаризм.
Табл. 1. Исходы применения рекомбинантного активированного фактора VII свертывания крови
|
Терапия |
Полное восстановление |
Устойчивые нарушения |
Летальный исход |
|
rVIIa (n=16), n (%) |
2 (12,5) |
6 (37,5) |
8 (50,0) |
|
Отсутствие применения rVIIa (n=28), n (%) |
17 (60,7) |
4 (14,3) |
7 (25,0) |
Авторы приходят к заключению, что применение rFVIIa для терапии послеродового кровотечения на фоне ДВС-синдрома и эмболии околоплодными водами сопровождается неблагоприятным исходом в сопоставлении с теми пациентами, которым rFVIIa не назначают. А у выживших применение rFVIIa увеличивает вероятность последующих устойчивых нарушений. Авторы рекомендуют в качестве исходной терапии ДВС-синдрома вследствие эмболии околоплодными водами применять компоненты крови, включая эритроцитарную массу, свежезамороженную плазму, тромбоконцентрат, криопреципитат, возможно, концентрат фибриногена. А к применению rFVIIa прибегнуть только тогда, когда кровотечение не удается остановить массивной кровезаместительной терапией.
Объяснением выявленному факту является то, что rFVIIa запускает коагуляционный каскад взаимодействием с тканевым фактором. В норме последний присутствует в кровотоке в небольшой концентрации. При высокой концентрации тканевого фактора, что имеет место при эмболии околоплодными водами, rFVIIa может вести к усугублению образования диссеминированных тромбов.
Аргумент в отношении методологического несовершенства (анализ случаев применения препарата) парируется легко: провести исследования высокого уровня дизайна в таких ситуациях не представляется возможным как в силу их немногочисленности, так и по этическим соображениям. Более сложно оценивать прикладное значение вывода для страны с недостатком гемотрансфузионных сред или вообще отсутствием таковых (криопреципитат, концентрат фибриногена). Тем не менее, опасность серьезных осложнений после применения rFVIIa не вызывает сомнений далее
1. Leighton B.L., wall M.H., Lockhart E.M. et al. Use of recombinant factor VIIa in patients with amniotic fluid embolism. A systematic review of case reports // Anesthesiology. – 2011. – V. 115. – P. 1201–1208.
Проф. Беляев А.В.
