Трансфузионно–зависимый некротический энтероколит: метаанализ обсервационных исследований
Со значительными поправками и ограничениями авторы метаанализа сделали заключение о наличии взаимосвязи между гемотрансфузией и развитием некротического энтероколита (НЭК) у недоношенных детей (1).
НЭК является одним из наиболее распространенных и тяжелых заболеваний недоношенных детей с высоким уровнем летальности и высоким риском развития неврологического дефицита у выживших детей. До настоящего времени патогенез НЭК окончательно не изучен. Согласно результатам ряда последних исследований важную роль в развитии НЭК играет переливание консервированной крови. Трансфузионно-зависимый НЭК (ТЗНЭК) развивается в течение 48 часов после гемотрансфузии и протекает более тяжело, чаще нуждается в хирургическом лечении и характеризуется более высоким уровнем летальности, чем НЭК, не связанный с переливанием крови. Несмотря на то, что механизм развития этого состояния остается недостаточно изученным, предположительно развитию ТЗНЭК способствуют исходная тяжесть состояния и глубина незрелости ребенка, анемия, изменения кровотока в кишечнике, обусловленные кормлением, и состояние ишемии / реперфузии, связанные с гемотрансфузией. Важная роль отводится биологически активным веществам таким, как цитокины, свободный гемоглобин, фрагменты разрушенных эритроцитов консервированной крови, которые запускают иммунологические реакции в слизистой кишки. Немаловажную роль играет несовершенный ангиогенез кишечника у глубоконедоношенных детей и сроки хранения консервированной крови.
Главная цель данного метаанализа – изучить взаимосвязь между недавно проведенной гемотрансфузией и развитием НЭК у недоношенных детей. Дополнительно авторы попытались определить прогностические факторы, которые могли способствовать развитию трансфузионно-зависимого НЭК и сравнить исходы детей с ТЗНЭК с исходами детей, у которых НЭК не связан с предшествующей гемотрансфузией.
Были проанализированы все исследования, обнаруженные в ведущих базах данных, в которых изучалась взаимосвязь между развитием НЭК и недавно проведенной (в течение 48 часов) гемотрансфузией. С учетом критериев включения в данный метаанализ было отобрано 12 исследований. После обработки данных о 4857 недоношенных детей была установлена взаимосвязь между недавно проведенной гемотрансфузией и развитием НЭК (OШ: 3.91, 95% ДИ: 2.97–5.14; I2 = 58%). При сравнении с детьми, у которых НЭК не был связан с гемотрансфузией, дети с ТЗНЭК, имели меньший гестационный возраст на 1,5 недели, вес при рождении у этих детей был ниже на 528 грамм, это были дети, у которых чаще регистрировался функционирующий артериальный проток и большинству из них проводилась респираторная поддержка. Согласно результатам одного исследования у детей с ТЗНЭК частота возникновения внутрижелудочковых кровоизлияний III степени и более была достоверно выше (38% в сравнении с 17%, Р < 0.001). По данным одного из исследований частота развития ТЗНЭК была ниже в том случае, когда на момент проведения гемотрансфузии кратковременно отменяли энтеральное кормление. Полученные результаты авторы объясняют существенным изменением кровотока в кишечнике после приема пищи, особенно у недоношенных детей. Однако эти исследования были немногочисленными и для подтверждения данного тезиса необходимо проведение дополнительных исследований. Дети, у которых развивался ТЗНЭК, имели более высокий риск летального исхода (ОШ: 1.88, 95% ДИ: 1.35-2.61) в сравнении с детьми, у которых развитие НЭК не было связано с гемотрансфузией. Однако необходимо помнить, что дети, у которых развивался ТЗНЭК, имели меньший гестационный возраст, более низкий вес при рождении, имел место функционирующий артериальный проток, им проводилась респираторная поддержка. Известно, что наличие этих факторов осложняет исходы недоношенных детей.
Основным ограничением данного обзора авторы считают особенность дизайна самих исследований, включенных в метаанализ, которые были ретроспективными и могли иметь свойственные им погрешности измерения и риск системной ошибки. Большинство исследований выполнены на базе одного лечебного учреждения. Отмечалась клиническая и статистическая гетерогенность исследований, включенных в обзор. Этот метаанализ подчеркивает факт, что существует множество причин для развития НЭК, которые не связаны с трансфузией эритроцитарной массы, и большое количество недоношенных детей, которым производились неоднократные гемотрансфузии и у них не развивался НЭК в ближайшие 48 часов. Авторы проведенного метаанализа не утверждают о наличии однозначной причинно-следственной взаимосвязи между гемотрансфузией и развитием НЭК, а только лишь высказывают мнение о существовании таковой связи. Недостатком метаанализа является и тот факт, что в анализируемых исследованиях не были указаны сроки хранения крови до того, как она была перелита, исходное состояние ребенка перед гемотрансфузией, тяжесть заболевания и другие факторы, которые могли играть существенную роль для того, чтобы утверждать или опровергать взаимосвязь между гемотрансфузией и развитием НЭК. Результаты данного обзора являются триггером для проведения дополнительных проспективных исследований.
1. Mohamed A, Shah PS et al. Transfusion associated necrotizing enterocolitis: a meta-analysis of observational data // Pediatrics. – 2012. – V.129. – P.529–540.
к.мед.н. Танцюра Л.Д.
