Как наркоз влияет на ребенка. Часть II. Результаты крупнейшего национального исследования в Дании
Результаты экспериментальных исследований у животных свидетельствуют, что антагонисты NMDA-рецепторов (кетамин, закись азота), агонисты ГАМК-рецепторов (бензодиазепины, барбитураты, пропофол, ингаляционные анестетики) индуцируют апоптоз клеток нервной системы с последующим нарушением функции нервной системы у экспериментальных животных. У грызунов этот процесс наиболее выражен на 7-е сутки после рождения, что совпадает с пиком наиболее интенсивного формирования синапсов. Попытка определить, имеет ли такой зафиксированный в первую очередь у экспериментальных животных эффект какое-либо значение для человека, предпринята в Дании. Результаты опубликованы в Anesthesiology (1).
Дания обладает базой данных пациентов системы здравоохранения, что можно использовать как ключ получения необходимо обобщающей информации. При этом все юноши и девушки в возрасте 15–16 лет заполняют стандартный тест, который позволяет сделать вывод об освоении датского языка, иностранных языков, математики, точных и общественных наук. Данные теста дополняются оценкой преподавателями успеваемости ученика на протяжении академического года.
Hansen T.G. и соавт. были отобраны показатели успеваемости детей, которые проходили тестирование в интервале 2002–2006 гг. и ранее (1986–1990 гг.) были прооперированы по поводу грыжи в первый год жизни ребенка (возраст, при котором головной мозг наиболее уязвим для внешнего воздействия). Для формирования группы сравнения был использован анализ подобного по вероятности (propensity score analysis) – метод формирования контрольной группы с использованием показателей уравнения регрессии, рассчитанного для экспериментальной группы.
Во временном интервале 1986–1990 гг. в Дании 2689 детям выполнили оперативное вмешательство по поводу грыжи в первый год жизни ребенка. Контрольную группу составили данные 14575 детей. Показатели успеваемости в исследуемой группе были хуже, но после коррекции исследуемой и контрольной по всем сопоставляемым показателям разница исчезала. Это позволило авторам исследования прийти к заключению об отсутствии влияния на последующее формирование когнитивных процессов препаратов для наркоза при их кратковременном применении у детей на первом году жизни ребенка.
Значение исследования и сопоставления с ранее опубликованными данными:
1. В 2008 г. был опубликован систематический анализ влияния общих анестетиков на структуру и функцию развивающегося головного мозга, подготовленный Loepke A.W., Soriano S.G. (2) далее
2. После систематического обзора Loepke A.W., Soriano S.G. было опубликовано пять когортных исследований в этом же направлении:
а) Wilder R.T. и соавт., 2009 (3), проанализировали данные детей, оперированных в возрасте до 4 лет. В исследовании выявлена связь между двумя и более анестезиями и повышенным риском нарушения способности ребенка к обучению. Но эти данные можно объяснить тем, что в оперативном вмешательстве нуждались дети с более тяжелым течением заболевания и сопутствующими заболеваниями,
б) Kalkman C.J. и соавт., 2009 (4), предприняли попытку оценить развитие детей, которым в возрасте 0–6 лет выполняли урологические вмешательства под наркозом. Авторы пришли к заключению, что при выполнении урологического вмешательства в возрасте до 24 месяцев выявляются более выраженные поведенческие расстройства в сравнении с пациентами, оперируемыми в более старшем возрасте. Но эти данные не достигли статистической значимости. Для статистически обоснованного вывода необходим огромный объем исследований (как минимум 2268 детей).
в) DiMaggio C. и соавт., 2009 (5), привели данные 383 детей, свидетельствующие, что при грыжепластике детей до 3 лет в последующем увеличивалась вероятность нарушения нейропсихических функций,
г) Sprung J. и соавт., 2009 (6), проанализировали влияние обезболивания в акушерстве на способность к обучению детей в возрасте до 5 лет. Отсутствовала разница между детьми, рожденными в условиях Кесарева сечения под общей анестезией, и детьми, рожденными через естественные родовые пути. Но у детей, рожденных в условиях Кесарева сечения под регионарной анестезией, риск нарушения способности к обучению был меньше,
д) Bartles M. и соавт., 2009 (7), не удалось показать связь между анестезией в возрасте до 3 лет и когнитивными и поведенческими функциями в возрасте 12 лет у монозиготных двойняшек с или без оперативного вмешательства.
3. Проведенные в Украине исследования Фесенко У.Х. позволили сформулировать по некоторым позициям противоречащие англоязычным источникам выводы (8).
4. В сопоставлении с ранее опубликованными данными исследование Hansen T.G. и соавт., вероятно, лишь немного уменьшает остроту проблемы, но вопрос о влиянии анестетиков на головной мозг развивающего человека остается открытым. Авторы сами акцентируют внимание, что Дания – этнически целостная страна. Неясно, можно ли экстраполировать полученные результаты на иные социоэтнические группы людей.
5. Неясен и вклад различных анестетиков. Hansen T.G. и соавт. не могли провести сопоставление результатов с используемыми препаратами для наркоза. В интервале времени 1986–1990 гг. для обезболивания грыжепластики у детей первого года жизни в основном использовали ингаляционные анестетики – закись азота в комбинации с галотаном или изофлюраном. Но для ингаляционных анестетиков в первую очередь неясным остается связь их использования с болезнью Альцгеймера и вероятностью нейродегенеративных заболеваний головного мозга (в том числе у анестезиолога).
6. Апоптоз зависит не только и не столько от анестезиологического обеспечения, сколько от основного заболевания, сопутствующих заболеваний, синдрома системного воспалительного ответа. Как учесть вклад и значение этих компонентов.
7. Не совсем ясно, как вообще трактовать феномен нейроапоптоза в развивающемся головном мозгу: объем избыточных нейронов у человека и животных составляет 50–70%.
8. Возможно ли существующими методами исследования зафиксировать какие-либо последствия интенсификации апоптоза в головном мозгу при условии пластичности нервной ткани.
Таким образом, проведенное в Дании исследование отвергает значение анестезии для формирования когнитивных дисфункций у детей. Этот вывод в сопоставлении с другими исследованиями нельзя считать окончательным. Оперировать ребенка без обезболивания в большинстве случаев не представляется возможным. Поэтому, вероятно, основной вектор решения проблемы в настоящее время – каков наиболее оптимальный метод обезболивания, какой наиболее оптимальный анестетик/аналгетик. Решения пока нет. Можно лишь пока предполагать: чем «качественнее» анестетик/ аналгетик, тем лучше для ребенка (и взрослого).
1. Hansen T.G., Pedersen J.K., Henneberg S.W. et al. Academic performance in adolescence after inguinal hernia repair in infancy. A nationwide cohort study // Anesthesiology. – 2011. – V. 114. – P. 1076–1085.
2. Loepke A.W., Soriano S.G. An assessment of the effects of general anesthetics on developing brain structure and neurocognitive function // Anesth. Analg. – 2008. – V. 106. – P. 1681–1707.
3. Wilder R.T., Flick R.P., Sprung J. et al. Early exposure to anesthesia and learning disabilities in a population-based birth cohort // Anesthesiology. – 2009. – V. 110. – P. 796–804.
4. Kalkman C.J., Peelen L., Moons K.G. et al. Behavior and development in children and age at the time of first anesthetic exposure // Anesthesiology. – 2009. – V. 110. – P. 805–812.
5. DiMaggio C., Sun L.S., Kakavouli A. et al. A retrospective cohort study of the association of anesthesia and hernia repair surgery with behavioral and developmental disorders in young children // J. Neurosurg. Anesthesiol. – 2009. – V. 21. – P. 286–291.
6. Sprung J., Flick R.P., Wilder R.T. et al. Anesthesia for cesarean delivery and learning disabilities in a population-based birth cohort // Anesthesiology. – 2009. – V. 111. – P. 302–310.
7. Bartles M., Althoff R.R., Boomsma D.I. Anesthesia and cognitive performance in children: No evidence for a causal relationship// Twin Res. Hum. Genet. – 2009. – V. 12. – P. 246–253.
8. Фесенко У.Х. Періопераційні когнітивні дисфункції у дітей: анестезіологічні фактори ризику, методи запобігання, 2011. – Автор. …. доктора медичних наук.
Проф. Беляев А.В.
