Исследование FEAST – закончено, выводы – есть, их прикладное значение для интенсивной терапии – неясно
Опубликованы результаты исследования FEAST (от англ. Fluid Expansion as Supportive Therapy), в котором преследовалась цель выяснить значение ранней инфузионной терапии у детей с расстройствами периферической перфузии на фоне различных инфекционных процессов в странах с ограниченными ресурсами системы здравоохранения (1). Публикацию сопровождает редакторская статья Myburgh J.A. (2).
Maitland K. и соавт. выполнили двухэтапное многоцентровое открытое рандомизированное контролируемое исследование в Кении, Танзании, Уганде. На первом этапе в исследование включали детей без выраженной гипотензии, на втором – детей с гипотензией тяжелой степени (АДсист < 50 мм рт.ст. у детей до 12 мес, < 60 мм рт.ст. – детей 1 год–5 лет,
Критерии включения: возраст 60 сут–12 лет, выраженная лихорадочная реакция, сопровождающаяся нарушением сознания (изнеможение или кома), респираторным дистрессом (увеличение работы дыхания), нарушением перфузии (один из следующих – симптом бледного пятна 3 сек и более, температурный градиент на нижних конечностях, слабое пульсовое наполнение на лучевой артерии или выраженная тахикардия [>180 в мин у детей до 12 мес, >160 в мин у детей 1–5 лет, >140 в мин у детей старше 5 лет]). Критерии исключения: выраженный недостаток питания, гастроэнтерит, неинфекционные причины шока (травма, операция, ожоги), противопоказания для инфузионной терапии.
На первом этапе детей распределяли в одну из трех групп: группа солевого раствора (внутривенное введение 0,9% раствора натрия хлорида в дозе 20 мл/кг в течение 1 ч), группа альбумина (20 мл/кг 5% раствора человеческого альбумина), контрольная группа (отсутствие инфузионной терапии). На втором этапе детей рандомизировали в две группы: в одной из них вводили альбумин 40 мл/кг, в другой – солевой раствор 40 мл/кг массы тела. На обеих этапах при сохранении признаков нарушенной перфузии дополнительно вводили 20 мл/кг массы тела соответствующего раствора внутривенно (за исключением пациентов контрольной группы).
Помощь оказывали в педиатрическом блоке. Возможности проведения полноценной искусственной вентиляции легких (ИВЛ), за исключением кратковременной ИВЛ мешком через маску, не было.
Детям назначали по показаниям антибиотики, противомалярийные, антипиретические, противосудорожные препараты, корректировали концентрацию глюкозы в крови, при концентрации гемоглобина менее 50 г/л обеспечивали трансфузию цельной крови объемом 20 мл/кг в течение 4 ч.
На первом этапе в исследование были включены данные 3141 детей. Степень тяжести, частота малярии (суммарно 57%) были сопоставимы в сравниваемых группах. Летальность в течение 48 ч составила в группе альбумина 10,6% (111 из 1050 детей), в группе солевого раствора – 10,5% (110 из 1047 детей), в контрольной – 7,3% (76 из 1044 детей). Относительный риск для солевого раствора в сопоставлении с контролем 1,44 (95% доверительный интервал 1,09–1,90, Р=0,01), относительный риск для альбумина в сопоставлении с солевым раствором 1,01 (95% доверительный интервал 0,78–1,29, Р=0,96), относительный риск для любого из растворов в сопоставлении с контролем 1,45 (95% доверительный интервал 1,13–1,86, Р=0,003). Показатель летальности в течение 4 недель соответственно составил 12,2%, 12,0%, 8,7% (Р=0,004 инфузионная терапия в сравнении с контролем). Существенной разницы в частоте неврологических расстройств, отеке легких, увеличения внутричерепного давления между группами не было. На втором этапе в группе альбумина умерли 69% детей (9 из 13), в группе солевого раствора – 56% детей (9 из 16) (Р=0,45). Показатели были сопоставимыми в различных центрах оказания помощи, при различной степени тяжести, при сопоставлении больных с одинаковыми диагнозами/синдромами (малярия, кома, сепсис, ацидоз, выраженная анемия).
Авторы приходят к заключению, что инфузионная терапия существенно увеличивает летальность детей в критическом состоянии с нарушением тканевой перфузии в беднейших регионах Африки, заставляет задуматься о значении инфузионной терапии в других случаях.
Интерпретация полученных результатов с точки зрения интенсивиста вызывает затруднения. Инфузионная терапия является основой оказания помощи любому больному с гиповолемией. И такой подход имеет обоснованные преимущества в сравнении с симпатомиметиками. Разве что полученные результаты можно трактовать как весьма косвенное доказательство целесообразности использования так называемого рестриктивного режима инфузионной терапии.
1. Maitland K., Kiguli S., Opoka R.O. et al. Mortality after fluid bolus in African children with severe infection // N. Engl. J. Med. – 2011. – V. 364. – P. 2483–2495.
2. Myburgh J.A. Fluid resuscitation in acute illness – time to reappraise the basics // N. Engl. J. Med. – 2011. – V. 364. – P. 2543–2544.
Проф. Беляев А.В.
