Тактика очікування чи медикаментозна терапія відкритої артеріальної протоки у передчасно народжених дітей
У глибоконедоношених немовлят з гемодинамічно-значущою відкритою артеріальною протокою (ВАП) використання тактики очікування супроводжувалось вищім рівнем виживання, ніж при застосуванні медикаментозного лікування. При порівнянні сукупного показника частоти летальності або бронхолегеневої дисплазії результати не відрізнялись між групою очікування і групою лікування [1].
Метою дослідження було визначити, чи зменшує летальність або частоту бронхолегеневої дисплазії тактика вичікувальної терапії порівняно з тактикою активного лікування відкритої артеріальної протоки у глибоконедоношених немовлят.
Дизайн дослідження. Рандомізоване клінічне дослідження, що включало немовлят, народжених на 22–28 тижнях гестації, з діагностованою відповідно до протоколу ВАП у віці від 48 годин до 21 дня на момент скринінгу. Дослідження проводилося з грудня 2018 року по грудень 2024 року у 33 лікарнях у межах мережі неонатальних досліджень Національного інституту здоров’я дитини та розвитку людини США.
Втручання. Немовлята з ВАП були рандомізовані до групи вичікувальної тактики (n = 242) або групи активного лікування (n = 240; ацетамінофен, ібупрофен або індометацин) з метою закриття ВАП. Вичікувальна тактика: лікування лише після порушення серцево-легеневої функції; тактика активного лікування: фармакологічне лікування протягом 48 годин після встановлення діагнозу (діти отримували або ацетамінофен, або ібупрофен або індометацин). В обох групах, якщо в учасників розвивалися серцево-легеневі порушення, клінічна команда приймала рішення про призначення медикаментів, хірургічне втручання (перев'язка відкритої артеріальної протоки або катетеризація серця з установкою пристрою) або продовження спостереження.
Основні кінцеві точки та показники. Первинною кінцевою точкою був летальний результат або бронхолегенева дисплазія у віці 36 тижнів постменструального віку. Вторинні кінцеві точки включали складові первинної кінцевої точки та інші ускладнення недоношеності.
Результати. Загалом було рандомізовано 482 немовляти (медіанний гестаційний вік — 25 тижнів [IQR 24–27]; медіанна маса тіла при народженні — 760 г [IQR 620–935 г]). Дослідження було зупинено через відсутність очікуваного ефекту та з міркувань безпеки після проміжного аналізу 50% даних за первинною кінцевою точкою, через вищу виживаність у групі вичікувальної тактики. Частота смерті або бронхолегеневої дисплазії становила 80,9% (195/241) у групі вичікувальної тактики проти 79,6% (191/240) у групі активного лікування (скоригована різниця ризиків 1,2% [95% ДІ −5,7% до 8,1%]; P = 0,73). Частота смерті до 36 тижнів постменструального віку становила 4,1% (10/241) у групі вичікувальної тактики проти 9,6% (23/240) у групі активного лікування (скоригована різниця ризиків −5,6% [95% ДІ −10,1% до −1,2%]; P = 0,01). Інфекції, що призвели до смерті, спостерігалися у 0,8% (2/241) немовлят у групі вичікувальної тактики проти 3,8% (9/240) у групі активного лікування; Р = 0,04. У віці 36 тижнів після зачаття бронхолегенева дисплазія спостерігалася у 80,1% (185/231) немовлят у групі вичікувальної тактики проти 77,4% (168/217) у групі активного лікування (скоригована різниця ризиків, 2,2%, 95%); Р = 0,56.
Підвищений ризик смертності, який спостерігався у групі активного лікування, може бути частково зумовлений більш високою частотою інфекцій. Один з можливих механізмів полягає в тому, що фармакологічне лікування (парацетамол, ібупрофен або індометацин) часто супроводжується відмовою або затримкою ентерального харчування або збільшенням використання парентерального харчування, що може підвищити ризик сепсису. В якості альтернативи, самі лікарські препарати можуть змінювати імунну систему або безпосередньо сприяти ризику інфекції за рахунок зниження мезентеріального кровотоку або пошкодження слизової оболонки шлунково-кишкового тракту потенційно сприяючи бактеріальної транслокації і сепсису.
1. Laughon MM, Thomas SM, Watterberg KL, et al. Expectant Management vs Medication for Patent Ductus Arteriosus in Preterm Infants: The PDA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2026;335(7):588-599. doi:10.1001/jama.2025.23330
Доц. Танцюра Л.Д.
Деталізація - на навчальних циклах з ШВЛ далі
