Особенности анестезиологического обеспечения открытых оперативных вмешательств у плода
При проведении оперативного вмешательства у плода комбинация низких доз десфлюрана, и внутривенное добавление пропофола и ремифенанила меньше влияют на состояние гемодинамики матери и обеспечивают лучшее кислотно-основное состояние у плода, чем анестезия с использованием только высоких доз десфлюрана. К такому выводу приходят авторы рандомизированного контролированного кроссоверного исследования, выполненного у животных (1).
Авторы исследования преследовали цель оценить исходы плода при использовании двух различных методов анестезиологического обеспечения во время проведения оперативного вмешательства у плода вне полости матки. Авторы предположили, что анестезия с использованием десфлюрана, пропофола и ремифентанила обеспечивает более стабильную гемодинамику у матери и плода, меньшую частоту возникновения ацидоза и нарушения функции сердца у плода в сравнении с использованием только высоких доз десфлюрана. Учитывая тот факт, что высокие концентрации ингаляционных анестетиков способствуют возникновению гипотензии у матери, второй целью исследования было продемонстрировать, действительно ли ацидоз у плода является следствием воздействия высоких доз десфлюрана или является результатом нелеченной гипотензии у матери, которая связана анестезией высокими дозами десфлюрана. Авторы исследования предположили, что фетальный ацидоз является следствием высоких доз десфлюрана даже в том случае, когда артериальное давление матери находится в нормальных границах.
Исследование включало два этапа. Во время первой фазы исследования проводилось рандомизированное сравнение двух методов анестезиологического обеспечения: анестезия с использованием только высоких доз десфлюрана и анестезия с использованием низких доз десфлюрана с внутривенным добавлением пропофола и ремифентанила. Для проведения второй фазы была набрана новая группа животных, у которых обезболивание обеспечивалось только высокими дозами десфлюрана и колебания среднего артериального давления (САД) жестко поддерживалось в пределах 10% от исходного уровня на протяжении всего периода исследования. Для поддержания САД препаратом первой линии был эфедрин, при его неэффективности или увеличении ЧСС у матери более 180 уд/мин назначался фенилэфедрин.
Для исследования были подобраны овцы с половинным сроком гестации. Глубину анестезии при обоих методах анестезиологического обеспечения оценивали с помощью электроэнцефалографии матери. Исходно и на протяжении всего эксперимента проводилась оценка гемодинамических параметров у матери и плода (САД, ЧСС, оценивался кровоток в пуповине, маточный кровоток) и анализ газов крови. Оценку функции сердца у плода проводили с помощью эхокардиографии.
Во время анестезии с использованием высоких доз десфлюрана среднее артериальное давление у матери было достоверно ниже в сравнении с комбинированной анастезией в течение всего периода исследования (P < 0,0001). Кроме этого, при использовании только десфлюрана к 150 минуте величина рН у плода была достоверно ниже в сравнении с использованием комбинированной анестезии (pH 7,11 vs. 7,24, P < 0,001). Помимо этого при использовании десфлюрана отмечалось снижение кровотока матки. Показатели ЧСС и САД плода и матери не значительно отличались при сравнении различных техник обезболивания. В сравнении с исходным уровнем снижение кровотока в пуповине было зарегистрировано у всех животных, однако достоверной разницы между двумя методами обезболивания не было.
Клинически значимым является тот факт, что два плода из группы высоких доз десфлюрана нуждались в проведении реанимационных мероприятий в связи с возникновением брадикардии и остановки сердца. Это осложнение возникло после 2 ч анестезии. Во время анестезии с использованием высоких доз десфлюрана у плода чаще возникал ацидоз, гиперкапния и увеличение концентрации лактата в плазме крови, чем у плодов из группы комбинированной анестезии. При сравнении величины РаО2 значительной разницы между группами не наблюдалось. Учитывая технические трудности при проведении чрезматочной эхокардиографии плода сбор данных не представляется возможным.
На втором этапе исследования группу с высокими дозами десфлюрана и поддержанием нормотензии сравнили группой высоких доз десфлюрана и гипотензией. Несмотря на поддержание нормотензии у животных с жестким контролем гемодинамики в течение всего периода исследования кровоток в матке был ниже исходного уровня. Кроме этого, маточный кровоток у животных с гипотензией существенно не отличался от такового у животных с нормотензией. Показатели кислотно-основного состояния плодов также были идентичными в обеих группах. Показатели функции левого и правого желудочка, которые оценивали с помощью эхокардиографии, также не отличались между группами. При воздействии высоких доз десфлюрана, независимо от наличия гипотензии или нормотензии у матери, у плода развивается более тяжелый ацидоз, чем при использовании комбинированной анестезии (pH 7,09 в сравнении 7,26; P = 0,002) и более высокое РаСО2 (83 в сравнении 60 mmHg, P = 0,015).
По результатам исследования было показано, что анестезия с использованием низких доз десфлюрана и внутривенным добавлением пропофола и ремифентанила обеспечивают более стабильную гемодинамику у матери и кислотно-основное состояние у плода в сравнении с обезболиванием только лишь высокими дозами десфлюрана. При использовании высоких доз десфлюрана у плода сохраняется ацидоз, несмотря на жесткий контроль гемодинамики у матери.
Среди многих ингаляционных анестетиков для проведения открытого оперативного вмешательства у плода предпочтительнее использовать десфлюран, поскольку он имеет самый низкий коэффициент распределения газ-кровь. Это способствует его быстрой доставки к плаценте, быстрому изменению концентрации в ткани, легкому титрованию и меньшей продолжительности влияния на плод. Традиционно во время открытой фетальной хирургии используют высокие дозы ингаляционных анестетиков (до 2,5 МАК) для обеспечения полной релаксации матки и снижения риска отслойки плаценты и, при этом, хорошего доступа к плоду для проведения хирургического вмешательства. Однако высокие дозы ингаляционных анестетиков вызывают гемодинамическую нестабильность. Артериальная гипотензия у матери ведет к снижению маточного кровотока, что нарушает перфузию плода и ведет к развитию фетальной гиперкарбии и ацидоза. Кроме этого, высокие дозы ингаляционных анестетиков могут вызывать кардиодепрессию у плода. Поскольку потребность в анестетиках у плода меньше, чем у матери, комбинация высоких доз и быстрое проникновение через плаценту могут оказать прямое кардиодепрессивное влияние на плод. Пропофол проникает в плаценту и вызывает вазодилятацию в плаценте без снижения плацентарного кровотока. Ремифентанил, опиат ультракороткого действия, проникает в плаценту и быстро метаболизируется, не вызывая негативных эффектов ни у плода, ни у матери.
Анестезия высокими дозами десфлюрана при сравнении с комбинированным обезболиванием способствует возникновению гипотензии у матери, снижению кровотока в матке, что является результатом выраженного ацидоза у плода. При поддержании артериального давления у матери в нормальных пределах с помощью вазопрессоров во время анестезии высокими дозами десфлюрана кровоток в матке был снижен и сохранялся ацидоз у плода.
1. Ngamprasertwong P., Michelfelder E.C., Arbabi C. et al. Anesthetic techniques for fetal surgery. Effects of maternal anesthesia on intraoperative fetal outcomes in a sheep model // Anesthesiology. – 2013. – V. 118 (4). – P. 796–808.
к.мед.н Танцюра Л.Д.
