Методика назначения транэксамовой кислоты при кардиохирургических вмешательствах у детей
По данным проспективного рандомизированного исследования (1) впервые предложена схема оптимального дозирования транэксамовой кислоты (ТК) у детей во время кардиохирургических вмешательств с искусственным кровообращением.
Цель исследования — изучить фармакокинетику ТК у детей кардиохирургического профиля во время искусственного кровообращения и предложить оптимальный режим ее дозирования для поддержания эффективной концентрации в крови в периоперационном периоде.
Критерии включения в исследование: врожденные пороки сердца, нуждающиеся в хирургической коррекции с использованием искусственного кровообращения у детей в возрасте 12 месяцев – 12 лет с массой тела от 10 до 30 кг. Рандомизацию проводили исходя из массы тела ребенка. Было выделено три группы: от 10 до < 15 кг, от 15 до < 20 кг, и 20–30 кг. Дети были распределены в одну из двух групп лечения: в первой группе ТК вводилась непрерывно: исходно нагрузочная доза 10 мг/кг внутривенно в течение 5 минут, с последующим назначением инфузии 1 мг/кг/час в течение всей операции и дополнительным введением 10 мг/кг в первичный объем экстракорпорального контура искусственного кровообращения. Дети второй группы получали ТК в прерывистом режиме: исходно нагрузочная доза 10 мг/кг в течение 5 мин, с добавлением 10 мг/кг в экстракорпоральный контур в начале операции и 10 мг/кг в конце искусственного кровообращения.
Из исследования исключались дети с нарушениями гемостаза, почечной недостаточностью или аллергией к ТК. Анестезиологическое обеспечение проводилось с применением суфентанила, бензодиазепинов или пропофола в комбинации с панкурониумом. Искусственное кровообращение осуществлялось в условиях нормотермии (35,4–37 °С), при скорости потока 2,4 л·мин-1·м-2 без ультрафильтрации. Первичный объем заполнения составлял 300–330 мл для детей 10–15 кг, 450–650 мл для детей 15–25 кг и 650–750 мл для детей 25–30 кг. Нефракционированный гепарин вводился в дозе 300 ЕД/кг плюс 5000 ЕД/л в первичный объем экстракорпорального контура. Нейтрализацию гепарина обеспечивали введением протамина сульфата 3 мг/кг. Во время проведения искусственного кровообращения ребенку вводились растворы кристаллоидов, плазмы или эитроцитарной массы. Критерием для проведения гемотрансфузии было снижение гемоглобина менее 100 г/л. Забор крови на исследование проводился перед операцией, спустя 10 мин после введения нагрузочной дозы ТК, перед началом искусственного кровообращения, спустя 30 и 60 мин после начала, по окончании и спустя 10 мин после завершения искусственного кровообращения, а также в конце операции.
Согласно полученным результатам было показано, что во время оперативного вмешательства у детей с весом 5–40 кг должна быть достигнута минимальная терапевтическая концентрация ТК 20 мкг/мл или выше у всех пациентов. Авторы обнаружили, что оптимальным режимом дозирования для обеспечения целевой концентрации ТК в крови является непрерывное ее введение, т.е. назначение перед операцией нагрузочной дозы с последующей постоянной поддерживающей инфузией в течение всего оперативного вмешательства (без добавления в первичный объем заполнения экстракорпорального контура). Рекомендованная нагрузочная доза, в расчете на кг массы тела ребенка (6,4 мг/кг) идентична для всех детей, в то время, как поддерживающая скорость инфузии снижается с 3,1 мг/кг/час до 2,0 мг/кг/час для детей 5–40 кг. Указанная дозировка позволяет поддерживать концентрацию в крови 20–-30 мг/мл в течение всего периоперационного периода.
В эксперименте in vitro было показано, что минимальная эффективная концентрация, которая ингибирует фибринолиз и активацию тромбоцитов составляет 16 мкг/мл.
Недостатки исследования: 1. Предложенная модель актуальна для хирургических процедур в условиях нормотермии и без гемофильтрации; 2. В исследование не включались дети младше 12 мес или новорожденные, у которых клиренс и объем распределения отличается от детей более старшего возраста; 3. Небольшое количество образцов, взятых после прекращения инфузии, может влиять на точность расчета периода полувыведения. Кроме этого, известно, что гипотермия, которая часто используется во время кардиохирургических вмешательств, замедляет распределение вещества между компартментами, а также угнетение гемодинамики снижает его клиренс, что, в свою очередь, может изменить фармакокинетику.
1. Grassin-Delyle S., Couturier R.,Abe E. et al. A practical tranexamic acid dosing scheme based on population pharmacokinetics in children undergoing cardiac surgery // Anesthesiology. - 2013. - V. 118. - P. 853-862.
к.мед.н. Танцюра Л.Д.
