Выбор величины СРАР у детей с обструкцией верхних дыхательных путей или бронхолегочной дисплазией
Подбор параметров неинвазивного СРАР, основанный на показателях давления в пищеводе и на выдохе в желудке, более эффективен в сравнении клиническим подбором СРАР у младенцев с тяжелой обструкцией верхних дыхательных путей (ВДП) или бронхолегочной дисплазией (БЛД) (1).
Цель исследования – сравнить клинический и физиологический подход к подбору величины СРАР у младенцев с гиповентиляцией, которая вызвана тяжелой обструкцией верхних дыхательных путей или бонхолегочной дисплазией. Был проведен ретроспективный анализ данных двенадцати детей в возрасте 10 +/- 8 мес и массой тела 6,6 +/- 2,3 кг с тяжелой обструкцией ВДП (n=7) и БЛД (n=5). Критерием включения в исследование была гипоксемия (SpO2 <= 90% в течение более 10 мин и/или 10% времени сна) и гиперкапния (транскутанная величина СО2 => 50 мм рт.ст. в течение более 10 мин и/или 10% времени сна) в течение всего ночного сна. Критериями исключения были тяжелый неврологический дефицит и деформации средней зоны лица, что исключает использование лицевой маски. Давление в пищеводе и желудке измеряли с помощью катетера с наружным диаметром 2,1 мм, в который были установлены датчики давления с двумя встроенными преобразователями.
Протокол исследования. После 10 мин спокойного дыхания в течение 2 мин записывались базовые характеристики спонтанного дыхания. Затем запись показателей датчика из пищевода для исследователя ослеплялась и начинали проводить СРАР с уровня 4 см вод.ст. с последующим увеличением на 1 см вод.ст. каждые 5 мин до максимального клинического улучшения механики дыхания. Клинически подобранным уровнем СРАР считался уровень, при котором исчезал стридор или ретракции грудной клетки, SpO2 => 95% при дыхании воздухом, нормализовалась или снижалась частота сердечных сокращений (ЧСС) и частота дыхания (ЧД), обеспечивалось комфортное состояние, наличие которого расценивалось засыпанием ребенка. После 10 мин спокойного дыхания с подобранным уровнем СРАР производилась запись в течение 2 мин (клинический СРАР). После этого уровень СРАР снижали до исходной величины 4 см вод.ст. в течение 5 мин. И только на этом этапе демонстрировали данные записей пищеводного и желудочного датчиков для исследователя. На следующем этапе исследования уровень СРАР доводили до нормализации или максимального сокращения колебаний давления в пищеводе, независимо от клинических данных. После 10 мин спокойного дыхания с подобранным уровнем СРАР в течение 2 мин проводилась запись показателей давления (физиологический уровень СРАР). После этого уровень СРАР повышали еще на 1 см вод.ст. (физиологический СРАР + 1). И опять осуществляли запись данных в течение 2 мин после 10 мин спокойного дыхания. Измерение колебаний давления в желудке во время выдоха расценивали как маркер экспираторной абдоминальной активности.
Средняя величина клинического уровня СРАР (8 +/- 2 см вод.ст.) сопровождалась значительным снижением колебания давления в пищеводе и трансдиафрагмального значения. Колебания давления в пищеводе снижались с 31 +/- 15 см вод.ст во время спонтанного дыхания до 21 +/- 10 см вод.ст. во время СРАР (р < 0,05). Средний физиологический уровень СРАР на 2 +/- 2 см вод.ст. был выше, чем средний клинический и сопровождался существенно более выраженным улучшением всех показателей дыхания (колебания давления в пищеводе 11 +/- 5 см вод.ст, р < 0,05 в сравнении с клиническим СРАР). Во время клинически подобранного СРАР присутствовала экспираторная абдоминальная активность, которая снижалась во время физиологического СРАР. Физиологический СРАР + 1 сопровождался незначительным увеличением колебаний давления в пищеводе и сопровождался беспокойством и возбуждением всех пациентов.
Поскольку в большинстве лечебных учреждений нет возможности измерять давление в пищеводе, авторы исследования рекомендуют выбирать тот уровень СРАР, при котором исчезает стридор, происходит увеличение сатурации более 95%, снижение ЧСС и ЧД, улучшается комфорт пациента. Поскольку разница между клиническим и физиологическим СРАР около 2 см вод.ст. авторы рекомендуют увеличивать клинический уровень СРАР на 1–2 см вод.ст.
По мнению авторов, существует ряд ограничений исследования: 1. Не было возможности оценить поток. 2. Не проводилось исследование газов крови. 3. Запись показателей давления фиксировалась в течение короткого периода времени, а не в течение всей ночи, когда ребенок спал. А эффективное давление может меняться в различные периоды сна. 4. Использовались различные марки аппаратов для проведения СРАР. Возможно, полученная небольшая разница в величине давления связана именно с разными респираторами. 5. Не проводилась полисомнография, и поэтому нет возможности подтвердить связь между периодически возникающими дыхательными усилиями и корковым пробуждением.
1. Khirani S., Ramirez A., Aloui S. et al. CPAP titration in infants with severe upper airway obstruction or bronchopulmonary dysplasia // Critical Care. – 2013, 17:R167.
к.мед.н. Танюцра Л.Д.
