Хирургическое закрытие открытого артериального протока снижает летальность, но при этом увеличивает риск возникновения неврологического дефицита у выживших детей
К такому выводу приходят авторы метаатализа, опубликованного в журнале Pediatrics (1).
Цель метаанализа — определить влияние хирургического закрытия открытого артериального протока (ОАП) на летальность, заболеваемость и частоту неврологического дефицита у недоношенных детей с гестационным возрастом менее 32 нед. Для этого был выполнен анализ соответствующих исследований. Критериям включения удовлетворяли 31 когортное и 1 рандомизированное контролированное исследование. В качестве исходов оценивали летальность перед выпиской из стационара, частоту возникновения бронхолегочной дисплазии, тяжелой ретинопатии недоношенных, неврологического дефицита, который оценивали в 15-48 мес скорригированного возраста (оценивали как минимум один из следующих показателей: когнитивные расстройства, нарушения речи, слуха, зрения, церебральный паралич), комбинированные исходы летальности и неврологического дефицита.
В сравнении с медикаментозным при хирургическом закрытии ОАП увеличивалась частота неврологического дефицита (скорректированное отношение шансов (сОШ): 1.54; 95% доверительный интервал (ДИ) 1.01-2.33), хронического заболевания легких (сОШ: 2.51; 95% ДИ 1.98-3.18) и тяжелой ретинопатии недоношенных (сОШ: 2.23; 95% ДИ 1.62-3.08). Но при этом сокращался уровень летальности (сОШ: 0.54; 95% ДИ 0.38-0.77). При оценке комбинированных исходов летальности и неврологического дефицита в раннем детском возрасте существенных различий между медикаментозным и хирургическим закрытием ОАП не зафиксировано (сОШ: 0.95; 95% ДИ 0.58-1.57).
На показатель сокращения летальности могла повлиять смещенная оценка выживаемости (где дети, которые получали медикаментозное закрытие ОАП, умерли до того момента, когда им было необходимо провести хирургическое закрытие ОАП). На увеличение частоты неврологического дефицита может влиять хирургический (кровотечения, пневмоторакс, парез левой голосовой связки), анестезиологический аспекты или послеоперационные гемодинамические нарушения. Ранняя хирургическая заболеваемость включает в себя кровотечения, пневмоторакс, парез левой голосовой связки. Частота пареза левой голосовой связки составляет от 5 до 50% и ассоциируется с увеличением риска летальности, сложностями экстубации, бронхолегочной дисплазией, гастроэзофагальным рефлюксом. Кроме этого, увеличению риска неврологического дефицита способствует использование галотана. Гемодинамическая нестабильность, которая возникает после хирургического закрытия ОАП, может вызывать гипопрефузию мозга, нейрональные повреждения с последующим неврологическим дефицитом. У глубоконедоношенных детей с массой тела при рождении менее 1 кг после хирургического закрытия ОАП риск гемодинамической нестабильности выше, что, вероятно, связано со сниженными адаптационными способностями миокарда к изменению нагрузки.
В большинстве исследований, включенных в данный метаанализ, не было выполнено какой-либо коррекции для вмешивающихся факторов. Дети, которым проводилось хирургическое закрытие ОАП, имели меньший срок гестации и массу тела при рождении в сравнении с детьми, которым проводилось медикаментозное закрытие протока. Наличие этих основных вмешивающихся факторов ограничивает степень доказательности нескорректированного сравнения. Наиболее важным источником систематической ошибки является тот факт, что дети с наиболее высокой тяжестью заболеваемости, в том числе и необходимостью хирургического закрытия ОАП, вероятно имеют более высокий риск возникновения неврологического дефицита. Согласно алгоритму терапии ОАП хирургическое закрытие протока проводится в том случае, когда лечение индометацином неэффективно или противопоказано. Лигирование протока обычно производится позднее, а это значит, что эти дети пережили период высокой ранней неонатальной смертности. Кроме этого, некоторые дети, которые исходно лечились консервативно, могли умереть прежде, чем у них возникнут показания для хирургического закрытия протока. Эти факторы присутствовали во многих когортных исследованиях, поэтому выводы о снижении летальности следует интерпретировать с осторожностью.
В исследованиях, оценивающих хирургическое закрытие ОАП в ранний период жизни (в качестве первичной терапии или сразу после неудачной терапии индометацином в первую неделю жизни), не было продемонстрировано разницы в частоте летальности в сравнении с медикаментозным лечением.
Ограничения метаанализа: 1. Малое количество исследований, в которых бы проводился многопараметрический анализ. 2. Отсутствие компенсации выживаемости (учет вмешивающихся в анализ факторов) постнатальной заболеваемостью, такой, как зависимость от вентиляционной поддержки, внутрижелудочковые кровоизлияния, сепсис или некротический энтероколит, которые могу возникать перед хирургическим закрытием протока.
1. Weisz D.E., More K., McNamara P.J. et al. PDA ligation and health outcomes: a meta-analisis // Pediatrics. – 2014. – V. 133. – P.1024–1046.
к.мед.н. Танцюра Л.Д.
