Какую же оксигенацию необходимо поддерживать у глубоконедоношенных детей с экстремально низкой массой тела?
У глубоконедоношенных детей с гестационным возрастом менее 28 нед от момента рождения до 36 нед постконцептуального возраста (ПКВ) необходимо поддерживать сатурацию 90–95%. К такому выводу приходят авторы систематического обзора и метаанализа пяти запланированных исследований [1].
До недавнего времени доказательной базы относительно того, какую оксигенацию необходимо поддерживать у недоношенных детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ), не существовало. Для ответа на этот вопрос было запланировано пять рандомизированных контролированных исследований с последующим проведением метаанализа. Это исследование SUPPORT (США), три исследования BOOST II, проведенные в Великобритании, Австралии и Новой Зеландии, и исследование СОТ, выполненное в Канаде. Все пять исследований были с идентичным дизайном и единой целью — определить, поддержание какой оксигенации будет улучшать исходы глубоконедоношенных детей. В этих разработках недоношенные дети с гестационным возрастом менее 28 нед были рандомизированы в группу низкой (85–89%) или высокой целевой сатурации (91–95%). В качестве первичных исходов оценивалась летальность и тяжелый неврологический дефицит к 18–24 месяцам ПКВ. В качестве вторичных — наиболее часто встречающиеся заболевания недоношенных детей (ретинопатия недоношенных, бронхолегочная дисплазия (БЛД), некротический энтероколит (НЭК), функционирующий артериальный проток (ФАП), внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК)). В метаанализ включены данные о 4911 недоношенных детях, 2456 детей в группе низкой сатурации и 2455 — в группе высокой сатурации. Средний гестационный возраст составил 26 нед и средняя масса при рождении 820-850 г. Антенатально глюкокортикоиды получили 90–96% детей.
Согласно результатам пяти исследований было доказано, что поддержание низкой целевой сатурации (85–89%) у недоношенных детей с гестационным возрастом менее 28 нед достоверно сопровождалось более высоким уровнем летальности, большей частотой возникновения НЭК и более редким развитием тяжелой ретинопатии в сравнении с детьми из группы высокой целевой сатурации (91–95%). Частота возникновения БЛД, ФАП и ВЖК более II ст существенно не отличалась между группами (табл. 1).
Таблица 1. Результаты метаанализа
|
Показатель |
Низкая сатурация (85-89%) |
Высокая сатурация (91-95%) |
Статистика |
|
Летальность, % |
19,3 |
16,2 |
ОР = 1.18 (1.04–1.34), I2 = 0%, Рheterogeneity = 0.83 |
|
Ретинопатия, % |
10,7 |
14,5 |
ОР = 0.74 (0.59–0.92), I2 = 35%, Рheterogeneity = 0.19 |
|
БЛД, % |
37,6 |
39,7 |
ОР = 0.95 (0.86–1.04), I2 = 0%, Рheterogeneity = 0.78 |
|
НЭК, % |
11,2 |
9 |
ОР = 1.25 (1.05–1.49) I2 = 0%, Рheterogeneity = 0.70 |
|
ФАП, % |
49,2 |
49,9 |
ОР = 1.01 (0.95–1.08), I2 = 0%, Рheterogeneity = 0.42 |
|
ВЖК более II ст, % |
14,2 |
14,1 |
ОР = 1.02 (0.88–1.19), I2 = 0%, Рheterogeneity = 0.60 |
Однако согласно результатам двух последующих исследований, в которых оценивались исходы детей, включенных в указанные исследования, к 18–24 мес ПКВ у выживших достоверной разницы в летальности и частоте возникновения тяжелого неврологического дефицита между группами детей с высокой и низкой целевой сатурацией не обнаружено.
Большинство причин летального исхода существенно не отличалось между группами высокой и низкой сатурации. В то же время при анализе летальности в исследовании SUPPORT обнаружено, что у детей в группе низкой сатурации чаще регистрировались эпизоды гипоксии. Интересно, что эти инциденты встречались не только в раннем постнатальном периоде, но и вплоть до 57 суток жизни, когда тяжесть эпизодов гипоксии даже возрастала. В исследовании же BOOST II при анализе причин летальных исходов за период от рождения и до 70 суток жизни выявлены существенные различия между группами высокой и низкой сатурации. Это связано с тем, что низкая сатурация в раннем постнатальном периоде может служить причиной возникновения ряда состояний, которые приведут к летальному исходу в более поздний период жизни.
Несмотря на проведенный объем работы, ряд вопросов остается без ответа. Во-первых, в метаанализ включались данные о наиболее уязвимой категории – глубоконедоношенных детях, но какую оксигенацию поддерживать у детей с гестационным возрастом более 28 нед, на сегодняшний день доказательной базы нет. Во-вторых, неизвестно, необходимо ли определенный уровень сатурации поддерживать в течение всего постнатального периода. И в-третьих, может ли отличаться целевая сатурация у детей с разным гестационным возрастом и некоторыми состояниями, как например, с задержкой развития или инфицированных детей.
Основываясь на результатах этих исследований, большинство европейских руководств рекомендуют поддерживать целевую сатурацию у недоношенных детей 90–95%.
1. Saugstad O.D., Aune D. Optimal oxygenation of extremely low birth weight Infants: a meta-analysis and systematic review of the oxygen saturation target studies // Neonatology. – 2014. – V. 105. – P. 55–63.
к.мед.н. Танцюра Л.Д.
