Стоит ли использовать терапевтическую гипотермию у новорожденных
Гипотермия всего тела новорожденного с гипоксическим-ишемическим поражением головного мозга улучшает некоторые показатели исхода при продолжительном наблюдении (6–7 лет) за детьми. Таков вывод, выявленный в ходе рандомиизированного контролируемого исследования, представленного в высоко рейтинговом журнале (1).
Shankaran S. и соавт. преследовали цель оценить отдаленные последствия (6–7 лет) гипотермии всего тела при гипоксически-ишемической энцефалопатии новорожденных.
Исходно в исследование рекрутировали новорожденных в интервале времени 2000–2003 гг. Критерии включения новорожденного в исследование: энцефалопатия средней или тяжелой степени в пределах 6 ч от момента рождения с ацидозом выраженной степени или реанимационными мероприятиями на момент рождения. Новорожденных рандомизировали в одну из групп: в исследуемой применяли гипотермию всего тела со снижением температуры до 33,5оС на протяжении 72 ч, в контрольной применяли традиционные подходы к терапии. Выживших детей наблюдали в течение 6–7 лет после рождения. Основным показателем исхода был комбинированный показатель – летальность или показатель IQ менее 70 баллов в возрасте 6–7 лет после рождения, дополнительными – неврологические, когнитивные, психические расстройства.
В конечном итоге в результаты анализа включены данные 190 детей (93 ребенка исследуемой группы, 93 – контрольной). При этом летальность или сниженный IQ зарегистрированы в 47% случаев исследуемой группы, 62% – контрольной (Р=0,06), по показателю летальности была статистически достоверная разница между группами (28% и 44% соответственно, Р=0,04). Дополнительные показатели исхода удалось проанализировать у 122 выживших детей (70 исследуемой группы, 52 – контрольной). Разницы в неврологических, когнитивных и психических отклонениях не выявлено.
Авторы приходят к заключению, что гипотермия всего тела при гипоксически-ишемическом поражении новорожденного при анализе исходов на протяжении 6–7 лет после рождения не ведет к статистически значимому уменьшению комбинированного показателя исхода (летальность и IQ менее 70 баллов), уменьшает вероятность летального исхода, не увеличивая частоту низкого IQ или психоневрологических расстройств тяжелой степени.
Исследование с таким длительным наблюдением (6–7 лет) за детьми выполнено впервые. В целом, полученные данные совпадают с ранее приведенными при более кратковременном наблюдении за детьми. Эти результаты были закреплены в современных рекомендациях по сердечно-легочной и церебральной реанимации США (2) и Европы (3), которые в этом пункте совпадают. В протоколах приведено, что ряд контролируемых рандомизированных контролируемых многоцентровых исследований индуцированной гипотермии (33,5–34,5оС) новорожденных с гестационным возрастом => 36 недель с гипоксической-ишемической энцефалопатией средней-тяжелой степени выявили уменьшение летальности и менее выраженные нейрокогнитивные расстройства при наблюдении за детьми в течение 18 мес. При этом различные методы гипотермии (краниоцеребральная/всего тела) ведут к сопоставимым результатам. В соответствии с этим рекомендовано у новорожденных с гестационным возрастом => 36 недель и гипоксической-ишемической энцефалопатией рассмотреть вопрос об использовании терапевтической гипотермии. Гипотермию следует начать в пределах 6 ч после рождения, продолжать на протяжении 72 ч с последующим медленным восстановлением нормальной температуры тела минимум 4 ч.
Элементы несовершенства исследования. 1. В соответствии с упоминанием самих авторов исследование не обладало достаточной силой для формирования выводов относительно дополнительных показателей исхода (психоневрологический дефицит). 2. Масса тела у исходно включенных в исследование новорожденных в среднем колебалась в пределах 3391–3358 г. Отсутствуют данные о целесообразности индуцируемой гипотермии у недоношенных детей, с малой массой тела и других уязвимых категорий новорожденных.
1. Shankaran S., Pappas A., McDonald S.A. et al. Childhood outcomes after hypothermia for neonatal encephalopathy // N. Engl. J. Med. – 2012. – V. 366. – P. 2085–2092.
2. Kattwinkel J., Perlman J.M., Aziz K. et al. Part 15: neonatal resuscitation. 2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care // Circulation. – 2010. – V. 122. – P.S909–S919.
3. Rischmond S., Wyllie J. European resuscitation council guidelines for resuscitation 2010. Section 7. Resuscitation of babies at birth // Resuscitaion. – 2010. – V. 81. – P. 1389–1399.
Проф. Беляев А.В.
