Результаты использования методики тщательного контроля гликемии у недоношенных новорожденных
Применение инсулина у недоношенных с гипергликемией увеличивает набор массы тела и рост головки, но при этом замедляется рост длины тела и увеличивается риск гипогликемии. Таков вывод рандомизированного контролируемого исследования, представленного в Pediatrics (1).
Alsweiler J.M. и соавт. преследовали цель определить влияние методики тщательного контроля гликемии на рост недоношенных новорожденных с гипергликемией. С этой целью на протяжении июль 2005 г. – октябрь 2008 г. в отделении интенсивной терапии и реанимации для новорожденных в Новой Зеландии было выполнено рандомизированное контролируемое неослепленное исследование. Критерии включения: срок гестации менее 30 недель или масса тела при рождении менее 1500 г, гипергликемия – концентрация глюкозы крови при двух последовательных регистрациях с разницей в 4 ч более 8,5 ммоль/л. Критерии исключения: гипергликемия вследствие ятрогенной передозировки глюкозы, обширные врожденные мальформации, неблагоприятный прогноз в отношении жизни. Новорожденных рандомизировали в две группы: группа тщательного контроля гликемии (внутривенное введение инсулина 0,05 ед/кг/час для поддержания концентрации глюкозы в крови 4–6 ммоль/л) или группу контроля (применение инсулина при превышении концентрации глюкозы в крови 10 ммоль/л или персистирующая глюкозурия; усвоение менее 100 ккал/кг/сут; инсулин назначали внутривенно со скоростью 0,05 ед/кг/час методом титрования фармакологического эффекта с критерием концентрации глюкозы в крови 8–10 ммоль/л). В исследовании учтены данные 88 новорожденных.
Концентрация глюкозы в крови в группе тщательного контроля инсулина была меньше (5,7 ммоль/л в сопоставлении 6,5 ммоль/л, Р < 0,05), но при этом увеличивалась частота гипогликемии (Р < 0,01). Тщательный контроль глюкозы приводил к замедлению скорости ножек (P < 0,05), увеличению роста диаметра головки (P < 0,0005), росту набора массы тела (P < 0,001) к 36 неделе гестационного возраста. Отсутствовала разница между исследуемыми группами по количеству доставляемой энергии, показателям летальности и осложнений. Авторы приходят к заключению, что применение инсулина у недоношенных с гипергликемией увеличивает набор массы тела и рост головки, но при этом замедляется рост длины тела и увеличивается риск гипогликемии; соотношение рисков и положительных последствий применения инсулина у недоношенных с гипергликемией остается неясным.
Интерес к приведенному исследованию обусловлен следующим.
1. Гипергликемия у взрослых, детей, новорожденных и недоношенных новорожденных неблагоприятна своими последствиями. Но и методика тщательного контроля гликемии у недоношенных новорожденных в соответствии с исследованием группы Alsweiler J.M. ведет к увеличению частоты гипогликемии. Можно предполагать, что диагностика гипогликемии при нынешнем состоянии отечественной медицины может быть гораздо сложнее, чем в странах с хорошим уровнем развития здравоохранения. При этом следует еще раз упомянуть, что вероятность гипергликемии увеличивается при критическом состоянии в связи с накоплением контринсулярных гормонов. Таким образом, в таких случаях для терапии гипергликемии особое внимание необходимо обратить на адекватную терапию синдрома системного воспалительного ответа, например, назначением адекватной антибактериальной терапии при сепсисе.
2. Более быстрый набор массы тела в исследуемой группе на фоне замедления роста тела, вероятно, является отражением более быстрого увеличения жировой прослойки на фоне применения инсулина. При этом энергообеспечение было одинаковым в обеих группах. Но в исследуемой группе частота глюкозурии была меньше (P = 0,04). Иными словами, в контрольной группе часть глюкозы «покидало» организм с мочой. Хорош такой эффект или плох. Вероятно, к такому набору массы тела необходимо относиться весьма настороженно, поскольку в последующем он, возможно, является фактором риска резистентности к инсулину и формирования сердечно-сосудистых заболеваний.
3. Факт роста головки в исследуемой группе остается неясным. Отдаленные последствия этого феномена отсутствуют. Не будет ли это сказываться на нейроразвитии ребенка, остается непонятым.
4. Интересен и непонятен факт отсутствия в проведенном исследовании роста концентрации инсулино-подобного фактора роста 1 на фоне применения инсулина, несмотря на увеличение массы тела в исследуемой группе. С этим гормоном связывают рост плода, предполагается роль гормона в уменьшении ретинопатии недоношенных (2).
Полученные данные до некоторой степени совпадают с иным знаковым часто цитируемым исследованием NIRTURE (от англ. Neonatal Insulin Replacement Therapy in Europe) (3). Дизайн исследования все же был несколько иным. NITRURE – многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование эффективности инсулинотерапии новорожденных с очень низкой массой тела при рождении. В исследуемой группе применяли инсулин 0,05 ед/кг/сут + глюкоза 20% для поддержания концентрации глюкозы в крови 4–8 ммоль/л в течение 7 сут, в контрольной группе вводили инсулин при гипергликемии более 10 ммоль/л. Исследование было преждевременно остановлено в связи с тенденцией к большей частоте летального исхода, внутрижелудочковых кровоизлияний и изменений паренхимы головного мозга при нейросонографии новорожденных исследуемой группы.
1. Alsweiler J.M., Harding J.E., Bloomfiled F.H. Tight glycemic control with insulin in hyperglycemic preterm babies: A randomized controlled trial // Pediatrics. – 2012. – V. 129. – P. 639–647.
2. Beardsall K., Ogilvy-Stuart A.L., Frystyk J. et al. Early elective insulin therapy can reduce hyperglycemia and increase insulin-like growth factor-I levels in very low birth weight infants // J. Pediatr. – 2007. V. 151. – P. 611–617.
3. Beardsall K., Vanhaesebrouck S., Ogilvy-Stuart A.L. et al. Early insulin therapy in very-low-birth-weight infants // N. Engl. J. Med. – 2008. – V.359. – P. 1873–1884.
Проф. Беляев А.В.
